引起宮內死胎的相關因素及預防對策分析

何妍誼

梧州市工人醫院婦產科，廣西梧州 543000

胎兒在妊娠20周至娩出前發生死亡的統稱為宮內死胎，在世界全部圍產兒死亡例數中所占比例最高。隨著當今醫療、護理水平不斷提高，新生兒死亡、死產例數普遍減少，宮內死胎逐漸成為引起圍產兒死亡的主要因素。發生宮內死胎不但會大大影響到孕婦及其家庭，對其身心造成嚴重創傷，還是阻礙社會發展的重要原因[1]。我國開放二胎政策以后，高齡產婦增加，發生死胎的例數也逐漸增加，進行孕期保健能有效降低孕婦和嬰兒的發病率及死亡率，但是當前醫學研究尚未明確宮內死胎的相關機制[2]。現收集2012年6月—2018年6月院產科住院并分娩的死胎病例臨床資料68例進行回顧性研究，對發生宮內死胎的相關因素、預防對策進行分析，為降低宮內死胎率、提升孕期保健水平、采取切實有效的預防對策提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院產科住院并分娩的死胎病例臨床資料68例。 發生死胎的孕婦年齡在17～45歲，平均（25.5±6.4）歲；其中有 1例 （1.5%）≤18歲，54例 （80.9%）＞18～30歲，10例（14.7%）35～40歲，3例（4.4%）≥40歲。 孕次 1～5次，平均（2.3±1.2）次。產次 0～3 次，平均（1.4±0.3）次。孕周 20～40周，平均（30.2±2.1）周。全部入選的68例死胎病例根據孕周進行分組，流產組31例（45.6%），早產組28例（41.2%），足月組 9 例（13.2%）；20～27+6周納入流產組，28～36+6周納入早產組，37～42周納入足月組。雙胎9例（13.2%），雙胎全部死亡1例，雙胎1胎死亡8例。進行規律產檢的有20例（29.4%），沒有進行規律產檢的有48例（70.6%）。既往有死胎史者3例（4.4%）。入選標準：胎兒在妊娠20周后在子宮內死亡和胎兒在分娩過程中死亡[3]。其中在入院前經B超診斷為死胎有65例，死產3例。排除胚胎發育停止及稽留流產等患者。

1.2 方法

整理分析入選病例的基本資料，分析不同孕婦年齡、不同孕周、孕婦文化程度、是否規律產檢、初產婦和經產婦、是否入院后發生、有無死胎史、多胎妊娠的死胎所占病例，并圍繞母體因素、胎盤因素、臍帶因素、胎兒因素、多胎因素及不明原因等進行研究[4]。

2 結果

2.1 宮內死胎孕婦一般情況

不同孕婦年齡、不同孕周、孕婦文化程度、是否規律產檢、初產婦和經產婦、是否入院后發生、有無死胎史、多胎妊娠的死胎等情況總結見表1所示。

表1 宮內死胎孕婦一般情況[n（%）]

2.2 引起宮內死胎的相關因素

引起死胎的相關因素有：母體因素、胎盤因素、臍帶因素、胎兒因素、多胎及不明原因等，具體總結見表2。

表2 引起宮內死胎的相關因素

68例宮內死胎產婦中發現異常情況≥2種以上的有16例，該文均用主要因素進行記錄。流產組及早產組中主要因素為母體和胎兒因素，早產組及足月組中出現最多因素為臍帶因素，流產組、早產組、足月組中均有出現胎盤因素，多胎死亡在早產組中出現最多，流產組中出現最多的為不明原因導致的死胎。患者中有1例重度子癇前期中合并胎盤早剝。1例帆狀胎盤伴前置血管破裂產前出血。胎兒因素中有心臟畸形、神經系統畸形及部分性葡萄胎者各1例。雙胎1胎死亡1存活在早產組中出現最多，其次為足月組，1例由雙胎輸血綜合征引起死亡，1例由雙胎反向動脈灌注序列征導致死亡。

3 討論

3.1 母體因素

該文研究中宮內死胎主要出現于初產婦中 （占比76.5%），與蔣鐫等[5]學者報道相近。因此要提升優生優育宣教力度以及孕期保健知識宣教的重視度。此次研究有既往死胎史者3例（4.4%），有研究表明曾經發生過死胎的婦女再次妊娠時，出現死胎的概率明顯升高[6]，若發現孕婦有死胎史，在其孕前要做好相關檢查以及在孕期進行適當監護工作。

此次研究表明，發生死胎的病因多為母體合并癥/并發癥（占20.6%），涵蓋了妊娠期高血壓、合并腫瘤、內分泌疾病、感染性疾病及心血管系統疾病等。此外還有生殖道畸形、羊水栓塞、消化系統疾病、免疫系統疾病等多個系統疾病[7]，因該文病例研究例數不足，未能體現。該研究中較為多見的是妊娠期高血壓疾病及感染性疾病，進行詳細分類后發現以重度子癲前期及急性絨毛膜羊膜炎較為常見。文獻研究發現[8]，妊娠期高血壓疾病是母體并發癥中出現最多的，妊娠期高血壓疾病由于動脈痙攣、氧化應激、螺旋小動脈“血管重鑄”異常及血管內皮細胞損壞引起較為嚴重的并發癥（比如胎盤功能不佳、胎盤早剝及死胎等）。該文研究發現重度子癲前期均為早發型（5例），還有急性絨毛膜羊膜炎2例，足月當中有1例患者由于給予5 d促宮頸成熟后采用縮宮素引產時發生胎兒死亡，后來對胎盤進行組織病理學檢查確定為急性絨毛膜羊膜炎。此外感染或許是引起胎兒死亡的因素，不過引起宮內胎兒死亡的誘因通常并不是感染，現今對于宮內胎兒死亡和感染的相關性暫未清楚[6]。

3.2 胎盤因素

該文研究中因為胎盤因素導致死胎占比17.6%，主要體現于胎盤早剝、胎盤功能不良、帆狀胎盤及前置胎盤。發生胎盤早剝后胎兒血供受到影響，無法攝取到充足的氧氣和營養，引起胎兒急性缺氧窒息，最后胎死宮內。一旦診斷為胎盤早剝要迅速處理。帆狀胎盤中1例因胎盤前置血管破裂發生產前出血，此例孕婦為孕33周家中休息時突然發現陰道出血，且出血量高于月經量時發現異常立即就診，到院診斷后已無胎心；此例產前胎盤檢查時并沒有提示不正常現象，對死胎進行引產后才診斷確認是帆狀胎盤前置血管破裂。另外死胎引產后呈帆狀胎盤者有3例，孕26、34及39周各1例；臍帶近胎膜的位置發現有淤血1例，呈紫色，面積為6 cm2，血管未破裂合并前置胎盤、臍帶繞頸者2例。

3.3 臍帶因素

該文研究中因為臍帶因素導致死胎占比11.8%，在孕中晚期時出現最多，基本為臍帶纏繞、臍帶捻轉、臍帶真結、臍帶過短，且纏繞和捻轉時常一起出現。臍帶纏繞松緊度、臍帶長短、纏繞周數直接決定了纏繞對胎兒的影響度[9]。臍帶因素最多會出現的是胎動頻繁（因胎兒缺血缺氧引起），病情嚴重后以胎動次數降低及胎動消失多見，所以，及時發現胎動異常并到醫院治療相當關鍵，要指導中晚期孕婦胎動計數方法，讓其意識到胎動的重要性，進行常規宣教。孕期彩超檢查要對臍帶部位、纏繞周數及胎兒臍帶血流等進行診斷與預測，針對高危孕產婦要加強遠程監護和增加胎心監護次數，一旦發現胎兒窘迫要立即采取治療措施與及時終止妊娠，減少因臍帶因素造成的死胎例數。

3.4 胎兒因素

該文研究中因為胎兒因素導致死胎占比4.4%，2例為胎兒畸形。遺傳因素、環境因素、食品因素、藥物因素及病毒感染等均可能導致胎兒畸形。孕婦在計劃懷孕前進行相關優生優育的檢查，環境盡量不接近，工作壓力適當減輕，方式發生受到致畸因素的各項影響，孕婦在孕前和孕早期3個月給予葉酸服用可對神經管畸形起到預防作用，做好產前診斷和超聲排畸篩查工作，加強孕期運動及營養攝入，有利于胎兒更好的發育成型，對胎兒畸形要做到早發現、早引產。

3.5 雙胎1胎死亡1存活

雙胎1胎死亡1存活在產科并發癥中較為少見，該文研究中雙胎1胎以上死亡的占13.3%，暫無3胎的病例數據。流產組1例，早產組6例，足月組2例。其中雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限各1例，剩下的是母體因素/臍帶因素。受到計劃生育政策和輔助生殖技術影響，雙胎妊娠出現了上漲的趨勢，雙胎妊娠流產率、患病率、胎兒畸形率、死亡率、染色體異常還有發生特有并發癥的概率顯著提升。雙胎1胎死亡1存活在雙胎中類型較為特殊，嚴重危害到母兒尤其是圍產兒的生命健康，雙胎1胎死亡如何進行處置，還有選擇妊娠終止時機時還存在若干異議，有待進一步進行深入研究。

3.6 不明原因

該文研究中不明原因導致的死胎占比32.4%，多見于孕中期，均未發現明顯異常。為了深入對死胎病因研究，進行死胎尸檢、死胎MRI、胎盤活檢、胎兒組織穿刺活檢、胎兒組織染色體及基因分析檢查非常必要。圍產兒死亡的原因大多都可以通過尸檢找到，但其推廣應用受到了很多因素的制約（比如傳統觀念、費用較為昂貴等）。文獻研究認為尋找胎兒死亡根本原因時進行胎盤胎膜病理檢查有明顯作用，可對死胎尸檢診斷起到很好的補充，有時優勢比尸檢更明顯[10]。應盡可能采取目前擁有的檢查技術和產前篩查，建立健全的死胎原因排查機制，以降低不明原因導致死胎的病例數。

綜上所述，隨著現今人們經濟條件和文化程度的不斷提升，很大一部分人因為各種原因并未進行規范的孕期監護和產前檢查。圍生期保健內容、監測方法在孕期的不同時間段均有差異，所以應該做好孕期檢查、孕期健康教育及圍產保健。對于母體合并癥及并發癥要積極預防與治療，并在合適時間終止妊娠。提高醫療工作人員的責任意識，提升臨床醫護人員危急重癥救治水平，確保綠色急救通道暢通，有對危機情況的預見性、警惕性，積極模擬開展急救演練，能快速處理出現的突發危急狀況，降低宮內死胎發生率。