玻璃體腔注射聯合眼內激光治療糖尿病性黃斑水腫的效果分析

王鸝

吉林油田總醫院，吉林松原 138000

黃斑水腫是造成糖尿病患者視網膜病變、視力減退或喪失的主要原因。糖尿病性黃斑水腫多來源于黃斑區局部毛細血管或個別微動脈瘤的擴張，可出現視網膜增厚或視網膜硬性滲出等臨床表現，臨床治療較為棘手，如果沒有得到積極治療長期水腫可致視力不可逆性損害[1]。玻璃體腔注射曲安奈德和眼內激光光凝是治療糖尿病性黃斑水腫的常用方法，兩者均可緩解黃斑水腫，能抑制視力水平減退[2-3]。為探討其治療效果，筆者隨機選擇我院眼科2015年1月—2017年1月治療的80例糖尿病性黃斑水腫患者為研究對象，按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，分別給予眼內激光光凝及其聯合玻璃體腔注射曲安奈德進行治療，結果表明后者的療效較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院眼科治療的80例糖尿病性黃斑水腫患者為研究對象，入院時主訴有視力減退、視物遮擋、視物變形等異常改變，均為2型糖尿病，經眼底檢查和眼底熒光血管造影檢查（FFA）明確診斷，視網膜病變處于2～4期；眼底熒光血管造影檢查可見黃斑區熒光素滲漏；光學相干斷層掃描檢查顯示黃斑厚度超過250 μm；餐前血糖均低于8mmol/L。排除青光眼、白內障、屈光不正等引起視力下降的其他因素，排除合并難以控制的糖尿病和高血壓患者，排除合并嚴重心肺肝腎功能障礙以及治療依從性較差者。按照隨機數字表將研究對象分成兩組。

對照組患者中，男性22例，女性18例；年齡在34～70歲之間，中位年齡53.0歲；糖尿病病程在6～28年之間，中位病程為12.5年；黃斑水腫62眼，占77.50%；術前最佳矯正視力在 0.01～0.3 之間，平均（0.13±0.08）；黃斑區視網膜厚度在 428～855 μm 之間，平均（602.4±89.5）μm；觀察組患者中，男性21例，女19例；年齡在32～68歲之間，中位年齡53.5歲；糖尿病病程在5～29年之間，中位病程為12.0年；黃斑水腫66眼，占82.50%；術前最佳矯正視力在0.01～0.3之間， 平均 （0.15±0.09）； 黃斑區視網膜厚度在433～861 μm 之間，平均（605.2±90.4）μm。 兩組患者的性別組成、年齡和糖尿病病程中位數、黃斑水腫眼數比例、術前最佳矯正視力和黃斑區視網膜厚度均數等一般資料之間的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者只行眼內激光光凝治療術，觀察組患者行玻璃體腔注射曲安奈德治療1個月后行眼內激光光凝治療術。

玻璃體腔注射曲安奈德治療。常規消毒，球后麻醉，在顳下方角膜緣后約4 mm處穿刺進入玻璃體腔內，抽取玻璃體約0.1 mL，再將曲安奈德注射液加入0.9%氯化鈉溶液中稀釋至20g/L，抽取0.1 mL稀釋溶液，拔出抽有0.1 mL玻璃體的針管，并將裝有曲安奈德針管再接到穿刺入玻璃體腔內的針頭上，將曲安奈德推入玻璃體腔后拔出針頭。包扎術眼，靜坐2 h即可。

眼內激光光凝治療術。對彌漫性水腫與囊樣水腫采取格柵樣光凝治療，對局限性黃斑水腫采取局灶光凝治療。

1.3 觀察項目

玻璃體腔注射曲安奈德治療后1、3、7 d和1個月檢查術眼的視力、眼壓等，眼內激光光凝治療術后1、3、6個月進行術眼眼壓、視力、光學相干斷層掃描等檢查。分別于術前、術后1個月、3個月、6個月觀察兩組患者術眼黃斑區視網膜厚度。

1.4 療效判定標準

顯效是指患者治療后眼底熒光血管造影檢查滲漏消失，術后視力提高在3行或以上，黃斑水腫基本消失或明顯緩解，眼底出血與滲出吸收；有效是指患者治療后眼底熒光血管造影檢查滲漏明顯減輕，術后視力提高但在3行以下，黃斑水腫有所緩解，眼底出血與滲出明顯吸收；無效是指患者治療后視力、黃斑水腫、眼底出血與滲出、眼底熒光血管造影檢查均無改善甚或加重。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者術眼療效和治療總有效率的比較

對照組40例患者62眼中，顯效23眼，有效27眼，無效12眼，治療總有效率為80.64%；觀察組40例患者66眼中，顯效33眼，有效30眼，無效3眼，治療總有效率為95.45%，假設檢驗表明，兩組患者術眼療效和治療總有效率之間的差異均有統計學意義（Hc=2.28，χ2=6.78，P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術眼黃斑區視網膜厚度的比較

對照組患者術前、術后1個月、3個月、6個月術眼黃斑 區 視 網 膜 厚 度 分 別 為 （602.4±89.5）、 （370.6±98.3）、（315.3±76.4）、（281.5±77.6）μm，觀察組患者術前、術后 1 個月、3個月、6個月術眼黃斑區視網膜厚度分別為 （605.2±90.4）、（323.4±88.3）、（280.5±69.2）、（242.6±76.9）μm，假設檢驗表明，兩組患者術后術眼黃斑區視網膜厚度均較術前降低（對照組術后 1、3、6 個月與術前 t=13.73、19.21，21.33，觀察組 t=18.12、23.17，24.84，P＜0.05），觀察組術后 1 月、3 月、6月術眼黃斑區視網膜厚度均比對照組低（兩組術后1、3、6 月比較 t=2.86、2.70，2.85，P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術眼黃斑區視網膜厚度的比較[（±s），μm]

表2 兩組患者術眼黃斑區視網膜厚度的比較[（±s），μm]

組別 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月對照組觀察組602.4±89.5 605.2±90.4 370.6±98.3 323.4±88.3 315.3±76.4 280.5±69.2 281.5±77.6 242.6±76.9

3 討論

黃斑水腫是糖尿病常見并發癥之一，其產生與糖尿病病程、血糖控制效果等因素密切相關，當細胞外液異常積聚在視網膜Henle纖維和內顆粒中，可導致黃斑區視網膜增厚或出現硬性滲出[4]。近年研究發現，糖尿病性黃斑水腫主要與視網膜外屏障和內屏障受損密切相關，血管內屏障是通過視網膜神經膠質細胞和血管內皮細胞間緊密連接而成的，主要由不透水蛋白組成；而視網膜外屏障則是由色素上皮細胞組成，其中內屏障功能受損是引發糖尿病性黃斑水腫的主要原因[5]。

曲安奈德為人工合成的長效腎上腺糖皮質激素，可通過減少炎癥血管滲透，抑制上皮細胞增生和新生血管生成。該藥可非特異性抑制花生四烯酸通路，阻止進一步破壞血-視網膜屏障，并通過下調血管內皮生長因子（VEGF）的表達，進而起到有效治療黃斑水腫的作用。研究顯示[6]，玻璃體腔注射曲安奈德對各種原因所致黃斑水腫均有顯著療效，但也存在眼壓升高、視網膜毒性反應等副反應，且在藥物劑量選擇、適應癥、給藥方式、遠期療效等也存在一定爭議。

激光光凝治療術在眼科疾病治療方面得到廣泛使用，目前已成為治療視網膜病變的主要手段。其治療糖尿病性黃斑水腫的作用機制主要是激光光凝可破壞外層視網膜，改善內層視網膜缺血狀況；通過封閉微血管瘤與毛細血管進而減少滲漏；通過促使視網膜色素上皮及神經上皮與Bruch膜發生粘連，進而促使視網膜下液吸收，緩解黃斑水腫[6]。

眼內激光光凝治療是既往治療糖尿病性黃斑水腫的單一手段，其基本原理是利用激光生物熱凝效應破壞異常組織，使其瘢痕愈合，以達到治療的目的。近年來，臨床開始將其與玻璃體腔注射曲安奈德聯合使用，取得了滿意效果。

該研究隨機選擇該院眼科治療的80例糖尿病性黃斑水腫患者為研究對象，按照隨機數字表法將患者分為對照組40例62眼和觀察組40例66眼，分別給予眼內激光光凝及其聯合玻璃體腔注射曲安奈德進行治療，結果表明，兩組患者術眼療效和治療總有效率之間的差異有統計學意義（Hc=2.28，χ2=6.78，P＜0.05），兩組患者術后術眼黃斑區視網膜厚度均較術前降低（P＜0.05），觀察組術后1個月、3個月、6個月術眼黃斑區視網膜厚度均比對照組低（P＜0.05）。

高瑞新等[8]應用該文所述方法治療糖尿病性黃斑水腫發現，單獨采用激光光凝治療后的有效率為70%，術后1個月、3個月、6個月術眼黃斑區視網膜厚度分別為（379±114）、（304±107）和（274±50）μm，玻璃體腔注射曲安奈德聯合激光光凝治療后的有效率為95%，術后1個月、3個月、6個月術眼黃斑區視網膜厚度分別為（307±101）、（282±67）和（243±28）μm，所得結論與該文一致。

綜上所述，玻璃體腔注射曲安奈德聯合激光治療糖尿病性黃斑水腫，療效、治療總有效率和黃斑區視網膜厚度下降幅度較激光光凝治療更為明顯，值得臨床推廣應用。