輸精管吻合術(shù)手術(shù)的研究新進展

韋平

546100廣西來賓市興賓區(qū)婦幼保健院男性科

治療輸精管梗阻的根本措施是輸精管吻合術(shù)，即在腹腔端與輸精管近睪端之間形成無張力吻合，其具有防滲漏、通暢的特點[1]，分傳統(tǒng)輸精管吻合法和顯微外科輸精管吻合法兩種。前者手術(shù)簡單，容易掌握，但手術(shù)成功率較后者低[2]。20世紀80年代中國李順強醫(yī)生的無刀結(jié)扎技術(shù)使輸精管結(jié)扎成為國際上普遍接受的一種男性避孕方法。但是，臨床需要復通的患者也日益增多[3]，尤其是隨著國家二孩政策的出臺，符合二孩生育的結(jié)扎對象要求輸精管復通增多，輸精管吻合術(shù)以輸精管結(jié)扎術(shù)后要求復通的人群為主體。目前，在我國基層醫(yī)院，由于設(shè)備和技術(shù)的限制，大多采用傳統(tǒng)輸精管吻合術(shù)，條件好的醫(yī)院才能采用顯微外科輸精管吻合術(shù)。現(xiàn)把近十幾年來國內(nèi)開展的輸精管吻合手術(shù)新方法綜述如下。

傳統(tǒng)輸精管吻合術(shù)(常規(guī)肉眼手術(shù))

手術(shù)適應(yīng)證：①輸精管阻斷后，因子女死亡或傷殘、配偶死亡或離異而再婚者，要求再育者；或因長期非手術(shù)治療不能治愈的附睪淤積癥，輸精管絕育術(shù)所致的久治無效的精神性功能障礙或神經(jīng)癥。同時符合計劃生育的有關(guān)政策且持有相應(yīng)的證明。②外傷或手術(shù)時意外輸精管損傷需要復通者。③先天性輸精管節(jié)段性閉塞或缺如，后天性輸精管節(jié)段性炎性閉塞需復通者。

術(shù)前準備：①詢問和檢查有無前列腺炎等泌尿生殖系疾病，有無全身性嚴重疾病，有無出血問題。如有上述疾病，宜暫緩手術(shù)，并積極治療。②涉及恢復生育者，宜行血清抗精子抗體檢測；性激素測定，促卵泡生長激素(FSH)和睪酮必須正常。③術(shù)前談話應(yīng)向患者及家屬介紹輸精管吻合的相關(guān)知識，并征得患者同意及簽字，同時做好思想工作；術(shù)前晚上沐浴，清潔外陰部及備皮[4]。

體位與麻醉：仰臥位，局部麻醉必要時加輔助藥物。

手術(shù)方法與步驟：①在輸精管結(jié)扎部位切開陰囊皮膚，長約2～3 cm。②游離結(jié)節(jié)并提出切口，包括結(jié)節(jié)上下端各1 cm，切除結(jié)節(jié)。③近睪端可見精液流出，遠睪端用生理鹽水灌注通暢無阻力。④用針頭將尼龍線等支撐物導入輸精管腔內(nèi)，作為支架。⑤用5-0尼龍線行輸精管全層間斷縫合，其外用絲線做減張縫合。⑥縫合皮膚，支撐物于陰囊皮膚穿出。

改良傳統(tǒng)輸精管吻合術(shù)：⑴在常規(guī)手術(shù)的基礎(chǔ)上筆者進行創(chuàng)新，采用一次性麻醉穿刺包(AS-E型硬膜外麻醉穿刺)中硬膜外麻醉導管不銹鋼絲管芯，直徑0.4 mm，剪取不銹鋼鋼絲5 cm，兩端斜剪備用。手術(shù)操作方法①～③同常規(guī)法，④遠睪端插入6號平頭注射針，無阻力注入5 mL生理鹽水且受術(shù)者有尿意，證實遠睪端通暢，再注入硫酸慶大霉素2萬U+地塞米松2.5 mg，取出平頭針。⑤不銹鋼鋼絲從遠睪端輸精管0.5～1 cm穿入，從輸精管前方管壁穿出，放平輸精管近睪端；另一端輕輕插入輸精管近睪端不銹鋼鋼絲0.5～1 cm后穿出輸精管前方管壁。⑥分別于輸精管6：00、12：00、3：00、9：00 處應(yīng)用顯微外科器械在直視下用8/0無創(chuàng)傷縫合絲線全層縫合輸精管壁，觀察吻合是否緊密，視情況考慮是否再加強1～2針，檢查吻合口嚴密，無出血后輕輕抽出不銹鋼絲，把輸精管連同輸精管結(jié)節(jié)還納陰囊內(nèi)，注射糜蛋白酶2 000 U+地塞米松2.5 mg+硫酸慶大霉素2萬U。優(yōu)點：輸精管斷端對位好，操作簡單，應(yīng)用藥物消炎消腫。缺點：鋼絲穿過輸精管前壁留下創(chuàng)傷，可能有精液漏出形成精子肉芽腫[5]。⑵康頌東等報道使用顯微器械在直視下進行輸精管吻合，復通率達96.9%，妊娠率達81%[6]。⑶張萌報道應(yīng)用雙線懸吊法行輸精管吻合術(shù)，復通率90.2%，復孕率80.6%[7]。⑷郭華等報道無支架二層法輸精管吻合術(shù)。手術(shù)不同之處是修剪輸精管兩斷端后以7-0無損傷線分別于兩端12：00、6：00處開始無張力縫合，自一側(cè)輸精管深肌層進針，黏膜腔出針，然后自對側(cè)輸精管黏膜腔進針深肌層出針，勿打結(jié)，然后于輸精管對側(cè)同法縫合，兩針同時打結(jié)，針距0.4～0.8 mm，使遠近端輸精管重合，兩針孔保持一條直線，然后分別以這兩針作為標志線，于輸精管外膜和肌層以6-0無損傷線各縫合4針，保持縫線間彼此平行，勿全層縫合以避免成角畸形。術(shù)后常規(guī)消炎，免疫抑制劑治療1周～1個月。復通率90.7%，復孕率74.41%。該術(shù)式手術(shù)步驟簡潔，操作要點明確，手術(shù)復通率高，手術(shù)時間短[8]。

顯微外科輸精管吻合術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證與術(shù)前準備同傳統(tǒng)輸精管吻合術(shù)(常規(guī)肉眼手術(shù))。

體位與麻醉：全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉必要時加輔助藥物，仰臥位。

手術(shù)方法與步驟：⑴改良單層吻合術(shù)如果輸精管兩端的大小差異不明顯，全層吻合術(shù)可達到滿意的效果：①如果可摸到以前輸精管切斷術(shù)的位置，可選擇此位置作2～3 cm垂直切口；如果摸不到，可在腹股溝與陰囊連接處的下方作2～3 cm垂直切口，但應(yīng)離開陰莖與陰囊連接處至少1 cm。注意：切開時應(yīng)定好切口方向，以防術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸精管近端回縮后將切口延伸至腹股溝。暴露鞘膜外的輸精管。②用Babcock鉗抓住輸精管瘢痕的上下方，隨后將鉗換成血管環(huán)，分離輸精管和周圍的黏膜組織，直至瘢痕的上下方顯露正常的輸精管組織，操作過程中應(yīng)保留帶有血管的輸精管鞘膜。③清除輸精管兩斷端周圍的疏松組織，注意保護輸精管壁上的血管；用雙極電灼燒器止血。如果感覺輸精管有張力，應(yīng)充分游離兩段輸精管，直至能將兩斷端對接；在此過程中應(yīng)使用血管鉗或縫線固定兩斷端以防止回縮。將睪丸放回陰囊。用巾鉗夾緊皮膚切口的兩端，保持輸精管位于切口外。在此過程中使用橡皮障可有助于縫合。④用帶槽的神經(jīng)鉗固定輸精管，用刀切斷瘢痕的上下方；檢查斷端的正常白色黏膜環(huán)和肌肉層的一致性及出血情況，如果組織異常，需要切除更多的輸精管，直至正常管腔出現(xiàn)。用消毒的載玻片觸碰輸精管近端或用Medicut套管收集近端液體，由外科醫(yī)生或病理科醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)檢查精子情況；如果沒有精子存在，應(yīng)擠壓遠端的附睪和輸精管彎曲段收集液體進一步檢查。⑤通過Medicut套管往輸精管遠端注射生理鹽水，如果鹽水流動無阻礙，說明管道保持通暢。另外，亦可以將一段2-0的單尼龍線插入輸精管以證明管道通暢。將兩斷端放入輸精管鉗，在下方放置一塊有顏色的膠布作為背景，如果有必要可在鉗夾時使用薄海綿。將手術(shù)顯微鏡拉到手術(shù)臺上方，顯微鏡可同時為主刀和助手提供相同的視野。⑥在縫合過程中應(yīng)保持輸精管位置固定。用1塊三角形微試子擦干斷端，用微標記筆在兩斷端各作4～6個點；為區(qū)別第1縫線，應(yīng)將其縫得更靠近外周。將彎寶石鉗或淚管探頭插入近端(相對較小)管腔，撐開管腔并協(xié)助第1針通過。⑦行第1針全層縫合時，應(yīng)使用9-0的尼龍縫線(帶GS-16針頭LE-100針頭)斜行穿過輸精管壁，從寶石鉗兩尖穿出；縫針連帶的組織應(yīng)該肌肉多，黏膜少。不時用水清洗術(shù)野，用微試子擦干斷端以利于觀察。⑧用寶石鉗撐開遠端輸精管的管腔，將縫線繼續(xù)穿過其管壁；打一個方結(jié)，保留較長的線尾做標記。⑨用相同的方法在離第1針18：00的位置縫第2針后打結(jié)，在9：00的位置縫第3針。在全層縫線之間的區(qū)于域可用8-0尼龍線縫1～2針以閉合肌肉層。⑩翻轉(zhuǎn)輸精管鉗，檢查管腔，確定先前的全層縫合線已正確地通過黏膜。然后縫第4針。因此，手術(shù)完成時全層縫合點應(yīng)位于管腔的 12：00、3：00、6：00 及 9：00 處：亦可選擇作6針全層縫合，在兩針之間應(yīng)用1針縫合肌肉層并止血，每針相隔600，而總共需12針。在全層縫線之間用8-0的尼龍線縫1～2針，入針深度應(yīng)包括外膜和一半的肌肉層。用水沖洗傷口洗去殘余的精子，用4-0的可吸收縫線縫合輸精管外膜以支持吻合處。術(shù)后不必放置引流管，如果已放置可在第2天早晨拔除。用4-0的可吸收縫線連續(xù)縫合肉膜，間斷縫合皮膚。用相同的方法處理對側(cè)輸精管。術(shù)后使用放有棉敷料的陰囊支持器，在患者恢復行走后可出院。⑵兩層吻合術(shù)如果輸精管遠端遠大于近端，或結(jié)扎部位在輸精管卷曲部，則建議選用兩層吻合術(shù)，雖然此種術(shù)式所用時間比全層長，但效果更好。①對輸精管斷端的準備同改良單層吻合術(shù)步驟①～⑤，并用稀釋的亞甲藍對黏膜進行染色。②用帶LE-100錐行魚鉤針頭的10-0聚丙烯縫線穿過近端輸精管黏膜(如果已做微點標記，應(yīng)選擇在標記處進針)，然后在對應(yīng)的標記處穿過遠端管腔的黏膜，打5個結(jié)后剪斷縫線。用10-0尼龍線縫第2針。亦可使用雙臂縫線，最終縫針從內(nèi)至外出來，這樣可防止黏膜反轉(zhuǎn)，簡化操作。③翻轉(zhuǎn)輸精管鉗，于黏膜處再縫2～3針。在最后一針打結(jié)前，用水沖洗術(shù)野。④用8-0尼龍縫線縫合肌肉層，應(yīng)選兩黏膜縫線之間的肌肉層下針，總共需8～12針。在縫合過程中需要打結(jié)，這樣可使隨后的縫線入針更準確。翻轉(zhuǎn)輸精管縫合對側(cè)。縫合輸精管外膜周圍組織以支持吻合處后，如前所述閉合傷口。⑶精微點定位輸精管吻合術(shù)：①對輸精管斷端的準備同改良單層吻合術(shù)步驟①～⑤，保護斷端，用微標記筆吻合的位置，總共6個點分別標記在12：00、2：00、4：00、6：00、8：00和10：00鐘位置。②吻合時，首先縫合黏膜層，用帶魚鉤狀錐行針的雙針單絲尼龍線(10-0)以內(nèi)進外出的方式進行縫合，縫合肌層用8-12針9-0單絲尼龍線，避免進針過深而穿透黏膜層。③用6-0單絲尼龍線6-8針間斷縫合關(guān)閉鞘膜層。④術(shù)中若見少許精液流出，可行顯微鏡檢查精子，必要時取出精液冷凍保存。⑤關(guān)閉皮下及皮膚切口：2014年10月第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院泌尿外科高旭等首次報道探討機器人輔助下輸精管-輸精管吻合術(shù)(R AVV)及機器人輔助下輸精管-附睪管吻合術(shù)(R AVE)的可行性及手術(shù)技巧。

手術(shù)方法：⑴患者體位取仰臥位，進行全身麻醉。暴露陰囊，留置尿管，消毒鋪單。⑵手術(shù)步驟：①按標準顯微外科手術(shù)方式，取陰囊上位橫切口，將附睪和兩側(cè)斷端輸精管取出皮膚切口外。充分游離輸精管遠端(遠離睪丸側(cè))，保證與附睪端或輸精管近端接觸時呈無張力狀態(tài)。用顯微刀片小心地切斷輸精管，將套管針(黃色-0.7 mm×19 mm-24G)置入遠端輸精管管腔，注入1：10稀釋的美蘭溶液10 mL。②將近側(cè)輸精管管腔內(nèi)流出的分泌物用載玻片收集，在手術(shù)室內(nèi)用顯微鏡觀察載玻片上的分泌物，如果顯微鏡下擠出黏稠樣分泌物或未發(fā)現(xiàn)精子，則進行RAVE。③在無張力條件下靠近輸精管兩斷端，縫合固定輸精管兩側(cè)斷端的包膜采用3-0可吸收線。機器人系統(tǒng)定位準確后進行RAVV。先行左側(cè)輸精管-輸精管吻合術(shù)，在患者右側(cè)放置機器人手術(shù)系統(tǒng)。左側(cè)和右側(cè)機械臂分別置入顯微整形鑷，安裝0°腹腔鏡在攝像臂上，在第4號機械臂置入顯微Potts剪。將輸精管兩側(cè)斷端放置在0.5～1 cm寬的煙卷引流管上，用裝有18號血管留置針頭的10 mL注射器，抽取生理鹽水適量，由助手用于沖洗手術(shù)視野，再用海綿棒吸干術(shù)野。為形成明顯的色差，置入煙卷引流管1根，置于術(shù)野正中做背景，將雙側(cè)輸精管斷端置于煙卷引流管上，便于術(shù)中辨認。助手可直接將縫線遞入術(shù)野，縫針一般采用10-0和9-0帶線縫合針。右側(cè)機械臂抓取絲線，左側(cè)和右側(cè)機械臂持10-0帶線縫合針用于縫合。3根10-0帶雙針頭的錦綸絲線用于縫合輸精管前壁黏膜，黏膜層共縫合6針。將9-0錦綸單絲線截成5 cm長左右，準備6～8根，加固縫合輸精管肌層6-8針。取出煙卷引流管，輸精管放回到陰囊腔中。④右側(cè)輸精管-輸精管吻合術(shù)采用同樣的操作方法，將機器人智能系統(tǒng)放在患者左側(cè)。⑤縫合內(nèi)膜層采用3-0可吸收縫線連續(xù)，連續(xù)縫合皮膚采用4-0可吸收線，覆蓋切口采用無菌敷料，加壓包扎并加用冰袋壓迫陰囊部，患者送入蘇醒室[9]。

術(shù)中要點與注意事項

確保吻合術(shù)成功的基本要素：①精確的黏膜和黏膜對位；②微創(chuàng)技術(shù)；③無張力的吻合；④防損滲漏的吻合；⑤吻合部位的組織健康和血供良好；⑥良好的顯微外科訓練[10]。

術(shù)后處理

術(shù)后陰囊上面置冰袋12 h，穿貼身短內(nèi)褲至少2周。

應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

術(shù)后5 d內(nèi)每晚服己烯雌酚3 mg，以控制性欲沖動[11]。

如放置引流，于術(shù)后24～48 h拔除；棉敷料3 d內(nèi)可取出，但支持器必須3周，在此期間患者應(yīng)避免性生活和重體力工作；如陰囊皮膚使用不可吸收縫線，應(yīng)于術(shù)后5～7 d拆除。

術(shù)后1、3、6、9、12個月復查精液常規(guī)，大多數(shù)患者術(shù)后4周精液中可檢測到精子。如果精子存在，但活力很差，應(yīng)檢查抗精子抗體。如果患者12個月沒有檢測到精子，則視為未成功。可考慮再次手術(shù)或精液回收及IVF-ICSC[12]。

并發(fā)癥及防治

出血切口：出血或陰囊內(nèi)少量出血可靜脈或肌肉給予止血劑，加壓托起陰囊即可止血；大量出血經(jīng)上述處理不能制止者需拆開陰囊縫線暴露止血；要求術(shù)者操作仔細、止血徹底。

感染：加強抗感染治療，防止影響吻合口通暢。

吻合失敗：輸精管吻合術(shù)后1年，經(jīng)多次精液檢查均未發(fā)現(xiàn)精子，則視為復通未成功。1年后必要時可考慮再次吻合，特別是首選顯微外科吻合[13]。

展望

顯微外科輸精管吻合技術(shù)為男性不育的治療開辟了新窗口，使用外科生物材料(人羊膜)，已經(jīng)廣泛使用于眼科手術(shù)中包裹吻合口以減少縫合，防止瘢痕，控制炎癥，促進愈合，縮短手術(shù)時間并且加強防漏效果。結(jié)果表明，應(yīng)用生物材料(人羊膜)包裹的方法，精子囊腫的發(fā)生也顯著下降。目前，這種生物材料在泌尿男科的應(yīng)用尚處于試驗階段，相信在不久的將來，將會更廣泛地應(yīng)用于臨床[14]。

人造血管代替治療輸精管梗阻也是一種好辦法。

本文簡述了近十幾年來文獻報道的幾種傳統(tǒng)輸精管吻合術(shù)的改良，并對顯微外科輸精管吻合術(shù)進行了詳述，尤其是機器人手術(shù)，并對未來可能發(fā)展方向提出了初步見解，以供讀者參考。