痰熱清注射液聯合亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦對廣泛耐藥肺炎克雷伯菌體外抑菌研究

馬冬梅,陶慶春,齊宏偉

(北京中醫藥大學第三附屬醫院檢驗科，北京 100029)

肺炎克雷伯菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界，是臨床感染常見的病原菌之一。近年來，隨著抗菌藥物的大量使用，廣泛耐藥肺炎克雷伯菌檢出率明顯上升。廣泛耐藥是指細菌除對黏菌素、替加環素可能敏感外，對臨床常見抗菌藥物全部耐藥，對廣泛耐藥革蘭陰性菌感染常采用2、3種抗菌藥物聯合用藥。本研究選用的痰熱清注射液為臨床常用中藥制劑，具有清熱、化痰、解毒等功效，現代藥理學研究表明，其具有一定的抗病毒、抗細菌、抗氧化等作用[1-2]；亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦均為臨床治療肺炎克雷伯菌的常用抗菌藥物，并與其他抗菌藥物比較，其耐藥率較低[3-5]。本研究采用肉湯稀釋法測定不同濃度組合的痰熱清注射液聯合亞胺培南、痰熱清注射液聯合頭孢哌酮/舒巴坦對30株臨床分離的廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的最低抑菌濃度(MIC)，繪制單用及聯用的MIC分布圖，計算聯用的部分抑菌濃度(FIC)指數，分析痰熱清注射液與抗菌藥物的聯合抑菌作用，旨在為廣泛耐藥肺炎克雷伯菌感染提供新的治療思路。

1 材料與方法

1.1標本來源 30株試驗菌均為2016年1月17日至2017年6月21日本院臨床分離株，排除同一患者重復株，通過微生物鑒定系統鑒定為肺炎克雷伯菌，藥敏試驗結果遵照美國臨床和實驗室標準化協會M100-S27執行，選出廣泛耐藥株(30株菌藥敏試驗結果顯示對青霉素類、頭孢菌素類、β-內酰胺/β-內酰胺抑制劑類、喹諾酮類、氨基苷類、碳青霉烯類、四環素類和復方磺胺甲噁唑均耐藥)，質控菌為大腸埃希菌ATCC25922。

1.2培養基 血平板(OXOID公司)、麥康凱平板(OXOID公司)、M-H肉湯培養基(OXOID公司)、M-H瓊脂培養基(OXOID公司)等。

1.3試驗藥物 痰熱清注射液(上海凱寶藥業股份有限公司，批號：1606303)、注射用亞胺培南/西司他丁鈉(默沙東制藥有限公司，批號：M029976)、頭孢哌酮/舒巴坦(頭孢哌酮/舒巴坦為2∶1，輝瑞制藥，批號：1539364)等。

1.4儀器設備 Phoenix100自動微生物鑒定藥敏分析儀(BD公司)、比濁儀(BD公司)、電熱恒溫培養箱、1 000 μL微量加樣器、200 μL微量加樣器、玻璃試管等。

1.5方法

1.5.1試驗菌液配制 分別取30株鑒定分純的廣泛耐藥肺炎克雷伯菌菌落，配置0.5麥氏比濁，再用M-H肉湯稀釋10倍備用。

1.5.2MIC測定 取痰熱清注射液原液8 mL加2 mL生理鹽水配制成80%痰熱清注射液藥液，再依次對倍稀釋，配制試驗所需痰熱清注射液濃度為80%至0.625%；用分析天平稱量亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦，配制原始藥液濃度，用M-H肉湯對倍稀釋配制成如下濃度范圍：亞胺培南為2 048 μg/mL至16 μg/mL，頭孢哌酮/舒巴坦2 048 μg/mL至16 μg/mL。上述3種藥物系列濃度共配制30組，將30株試驗菌分別加入上述各組試管中，試驗菌液加入量為50 μL，同時，做空白和陽性對照，35 ℃培養24 h，測定并記錄痰熱清注射液、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦對30株菌的MIC。

1.5.3聯合抑菌試驗 根據30株試驗菌MIC結果，以2倍MIC為最高稀釋濃度，對倍稀釋分別配制30組痰熱清注射液、亞胺培南8個濃度，采用棋盤法將不同濃度痰熱清注射液和亞胺培南各0.5 mL兩兩組合加入試管，混合后每管藥液1 mL，再向每組各管藥液中加入試驗菌液50 μL，35 ℃培養24 h，記錄最佳組合效應時兩藥聯用時各自的MIC值，計算FIC指數。痰熱清注射液與頭孢哌酮/舒巴坦聯合抑菌試驗方法同上。

1.5.4結果判讀 FIC指數=甲藥聯合的MIC/甲藥單用的MIC+乙藥聯合的MIC/乙藥單用的MIC，計算FIC指數。FIC指數<0.5為協同作用，0.5～<1為相加作用，1～<2為無關作用，≥2為拮抗作用。

2 結 果

2.1藥物單用及聯用的MIC 痰熱清注射液與亞胺培南聯用后MIC、MIC50、MIC90分別比單用有所降低；痰熱清注射液與頭孢哌酮/舒巴坦聯藥后MIC、MIC90分別與單用相比沒有明顯降低，頭孢哌酮/舒巴坦聯用MIC50反而升高了1倍。見表1～4。

表1 痰熱清注射液、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦單用及聯用對廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的MIC

續表1 痰熱清注射液、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦單用及聯用對廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的MIC

表2 痰熱清注射液、亞胺培南單用及聯用對廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的MIC

表3 痰熱清注射液、頭孢哌酮/舒巴坦單用及聯用對廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的MIC

表4 痰熱清注射液與亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦聯合應用FIC指數分布[n(%)]

2.2藥物單用及聯用的MIC分布 痰熱清注射液與亞胺培南聯用的MIC分布較單用時明顯左移，痰熱清注射液的MIC分布峰值由單用的80%降低為40%，亞胺培南的MIC分布峰值由單用的128 μg/mL降低為64 μg/mL；痰熱清注射液與頭孢哌酮/舒巴坦單用和聯用的MIC分布峰值無變化，頭孢哌酮/舒巴坦的MIC分布峰值由單用的256 μg/mL上升為512 μg/mL。見圖1～4。

圖1 痰熱清注射液單用、與亞胺培南聯用MIC分布圖

圖2 亞胺培南單用、與痰熱清注射液聯用MIC分布圖

圖3 痰熱清注射液單用、與頭孢哌酮/舒巴坦聯用MIC分布圖

圖4 頭孢哌酮/舒巴坦單用、與痰熱清注射液聯用MIC分布圖

2.3兩藥聯用的FIC指數分布 痰熱清注射液聯合亞胺培南的FIC指數<0.5為43.3%，0.5～<1為30.0%，1～<2為20.0%，≥2為6.7%；痰熱清注射液聯聯合頭孢哌酮/舒巴坦的FIC指數<0.5為0，0.5～<1為13.3%，1～<2為33.3%，≥2為53.3%。見表4。

3 討 論

由于抗菌藥物的廣泛使用，使細菌耐藥情況日益嚴重[6]。肺炎克雷伯菌耐藥菌株檢出率逐年上升，給臨床抗感染治療帶來很大困難。廣泛耐藥革蘭陰性菌感染診治專家共識指出：耐藥革蘭陰性菌應選擇2種甚至3種抗菌藥物聯合方案治療[7]。中藥聯合抗菌藥物越來越被臨床廣泛研究和應用[8-10]。

痰熱清注射液為臨床常用中藥制劑，由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等組成，具有清熱、化痰、解毒等功效，主要用于治療風溫肺熱病、痰熱阻肺癥，現代藥理學研究表明，其具有一定抗菌作用。李亞娜等[11]將痰熱清注射液與哌拉西林/他唑巴坦聯用，結果顯示，其對超廣譜β-內酰胺酶耐藥肺炎克雷伯菌具有聯合抑菌作用。閆春生等[12]將痰熱清注射液聯合頭孢呋辛鈉對抗金黃色葡萄球菌也表現出聯合抑菌作用。陸彭磊等[13]將痰熱清注射液與頭孢他啶聯用于抗銅綠假單胞，計算FIC指數為0.375，二者聯用表現為協同作用。

本研究藥物單用及聯用的MIC分布結果顯示，痰熱清注射液與亞胺培南聯用的MIC分布較單用時明顯降低；痰熱清注射液與頭孢哌酮/舒巴坦單用和聯用的MIC分布范圍及峰值無變化。痰熱清注射液聯合亞胺培南的FIC指數結果顯示，以相加和協同作用為主，無拮抗作用；痰熱清注射液聯合頭孢哌酮/舒巴坦FIC指數結果顯示，以無關和拮抗作用為主，無協同作用。

亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦是臨床治療革蘭陰性桿菌感染常用抗菌藥物，本院及全國細菌耐藥檢測數據均顯示，其對革蘭陰性桿菌及肺炎克雷伯菌耐藥率相對較低。頭孢哌酮/舒巴坦對革蘭陰性菌的抗菌活性較好[14]，但本研究結果顯示，痰熱清注射液聯合頭孢哌酮/舒巴坦體外用藥對廣泛耐藥肺炎克雷伯菌聯用的抑菌作用較差；痰熱清注射液與亞胺培南體外聯用對廣泛耐藥肺炎克雷伯菌抑菌作用較好。

中西藥聯用的抑菌機制可能與抑制細菌細胞膜的某些組分、抑制生物被膜形成等有關[15]。但其具體機制尚需進一步研究。鑒于本研究為體外抑菌試驗，對體內聯合用藥效果如何尚有待于進一步臨床研究驗證。

4 結 論

痰熱清注射液聯用亞胺培南以相加和協同作用為主，無拮抗作用；痰熱清注射液聯用頭孢哌酮/舒巴坦以無關和拮抗作用為主，無協同作用。痰熱清注射液聯合亞胺培南對廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的體外聯合抑菌作用較好。