陜西省臨床分離革蘭陰性菌的分布與耐藥分析

歸巧娣，張 華，宮艷艷，范 蕓，袁 軍

(陜西省人民醫院檢驗科，陜西西安 710068)

革蘭陰性菌可引起全身多組織、多器官及多系統感染[1-3]，是社區獲得性及醫院獲得性感染的主要病原菌之一。隨著廣譜抗菌藥物的大量應用，細菌耐藥已成為全世界備受關注的問題。尤其是革蘭陰性菌中耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、泛耐藥的鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌等“超級細菌”的不斷出現給臨床治療帶來了極大的困擾。同時，我國地域遼闊，經濟發展不均衡，臨床醫生用藥習慣的差異，使各地區耐藥情況不盡相同。建立本地區的細菌耐藥監測網，發布本地區的耐藥監測數據尤為重要。陜西省細菌耐藥監測網建于2012年，為促進陜西省抗菌藥物的合理使用發揮了積極作用[4-5]。本研究分析了2014-2016年全國細菌耐藥監測網陜西省監測單位革蘭陰性菌耐藥性數據，希望為臨床醫生治療革蘭陰性菌感染提供理論依據。

1 材料與方法

1.1標本來源 收集42家陜西省參加全國細菌耐藥監測網的成員單位2014-2016年上報革蘭陰性病原菌數據，其中二級醫院13家，三級醫院29家。剔除同一患者相同部位的重復分離株。

1.2細菌鑒定 采用自動化VITEK系統、BD、質譜等系統或手工方法等進行，鑒定到種。

1.3藥敏試驗 采用最小抑菌濃度法和藥敏紙片法進行。最小抑菌濃度經VITEK、BD等系統進行測定；藥敏紙片為BBL/Oxoid公司產品，采用紙片擴散法(K-B法)進行測定，操作步驟嚴格按儀器使用說明和《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)進行。

1.4質量控制 質控菌株包括大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.5統計學處理 藥敏試驗結果判斷標準按美國臨床和實驗室標準化協會2016標準。采用WHONET5.6軟件進行數據分析。

2 結 果

2.12014-2016年菌株構成情況 2014-2016年分別收集43 830株、48 258株和61 819株細菌，其中革蘭陰性菌分別為29 343株(66.9%)、32 955株(68.3%)和43 206株(69.9%)。見表1。分離前5位細菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌。見表2。標本來源前5位者分別為痰、尿液、血液、分泌物和傷口膿液。見表3。

2.2主要病原菌耐藥情況 2014-2016年大腸埃希菌對第3代頭孢菌素耐藥檢出率分別為64.3%、61.7%和61.4%；肺炎克雷伯菌對第3代頭孢菌素耐藥檢出率分別為43.0%、37.8%、32.6%；耐碳青霉烯類大腸埃希菌檢出率分別為2.3%、5.7%、1.4%；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率分別為6.1%、8.8%、3.2%；耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率分別為32.6%、29.0%、27.4%；耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率分別為66.2%、51.3%、58.0%。見表4、5。2014-2016年重要與特殊耐藥菌檢出率比較見表6。

表1 2014-2016年菌株構成情況[n(%)]

表2 2014-2016年分離前5位革蘭陰性菌屬

表3 2014-2016年革蘭陰性菌標本來源情況[n(%)]

表4 2014-2016年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較(%)

續表4 2014-2016年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較(%)

注：-表示未檢測

表5 2014-2016年銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較(%)

注：-表示未檢測

表6 2014-2016年重要與特殊耐藥菌檢出率比較(%)

3 討 論

比較2014-2016年陜西省細菌耐藥監測數據，總體水平與Mohnarin和CHINET來自全國的大數據一致[6-8]。具體分析3年來革蘭陰性菌檢出率呈逐年上升趨勢，從2014年的66.9%上升至2016年的69.9%。

標本來源中痰標本比例逐漸下降，血液、尿液、分泌物和膿液標本比例不斷上升。分析其原因，與臨床醫生的認知和檢驗人員與臨床的溝通密切相關。早期臨床僅追求送檢率，痰標本最易獲得，所以送檢量大，而忽視了如血液和無菌體液在診斷中的重要意義。隨著檢驗人員與臨床不斷的溝通，臨床醫生觀念的改變，痰標本送檢量降低，血液和無菌體液等有意義的標本量不斷上升，從而引起革蘭陰性菌標本來源構成的改變。

2014-2016年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第3代頭孢菌素耐藥率呈逐年下降態勢。從2014年的43.0%和32.6%下降至2016年的32.6%和27.4%。同時發現，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟的耐藥率高于頭孢他啶。分析其原因，腸桿菌科細菌對第3代頭孢菌素的耐藥機制主要是耐藥菌株攜帶有超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)基因，蘇惠婷等[9]研究發現，血流感染中耐第3代頭孢菌素的大腸埃希菌中ESBLs基因檢出率高，其中CTX-M基因所占比例最高，達40.0%。同時，在歐美國家該類基因也有逐年上升趨勢[10]。位于西北地區的陜西省其大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第3代頭孢菌素耐藥機制是否與其他地區研究結果相同，尚需進一步研究。

本研究結果顯示，碳青霉烯類耐藥腸桿菌總體檢出率仍維持在較低水平(<10.0%)，但2015年有上升趨勢。2015年耐碳青霉烯類大腸埃希菌檢出率為5.7%，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率為8.8%，均高于2014年和2016年。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌具有下降趨勢。革蘭陰性桿菌對耐碳青霉烯類的主要機制是產生碳青霉烯酶，目前流行的碳青霉烯酶主要為A類KPC型，B類IMP型和VIM型及D類OXA型[11]。謝佳等[12]研究發現，我國西南地區耐碳青霉烯類藥物臨床菌株主要流行IMP型和VIM型MBLs，其中以產blaIMP-9和產blaVIM-2最為常見。陜西省臨床常見革蘭陰性菌的耐藥機制尚需進一步研究。

4 結 論

分析2014-2016年陜西省細菌耐藥監測數據發現，革蘭陰性菌檢出率具有逐年上升的趨勢。標本來源中痰標本比例逐漸下降，血液、尿液、分泌物和膿液標本比例不斷上升，與臨床醫生的認知和檢驗人員與臨床的溝通密切相關。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第3代頭孢菌素耐藥率2014-2016年呈逐年下降態勢。碳青霉烯類耐藥腸桿菌總體檢出率仍維持在較低水平(<10.0%)，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌具有下降趨勢，但耐藥機制尚需進一步研究。革蘭陰性菌仍是臨床分離的主要病原菌，其耐藥現象普遍，應加強對細菌耐藥的監測，及時了解細菌耐藥變化趨勢，有效指導臨床用藥。