慢性偏頭痛患者頭痛影響和殘疾程度分析

楊怡堯 趙紅如 陸海鋒 董萬(wàn)利 倪健強(qiáng)

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院（江蘇蘇州215006）

偏頭痛是臨床最常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，在我國(guó)的患病率高達(dá)9.3%［1-2］。2010年發(fā)布的全球疾病負(fù)擔(dān)將偏頭痛列為最致殘的疾病之一，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中排名第一［3-5］。研究認(rèn)為，偏頭痛患者的殘疾程度與頭痛發(fā)作頻率具有相關(guān)性［6］。根據(jù)發(fā)作頻率，偏頭痛可分為陣發(fā)性偏頭痛（episodic migraine，EM）和慢性偏頭痛（chronic migraine，CM）。EM 是指每個(gè)月偏頭痛發(fā)作14 次以下［7］；CM 是指每個(gè)月頭痛時(shí)間≥15 d，其中有至少8 d 發(fā)作符合偏頭痛特征，發(fā)作至少3 個(gè)月［8］。CM 患者占偏頭痛總?cè)藬?shù)的5.7%，且每年有2.5%的EM 患者轉(zhuǎn)化為CM［9-10］。與EM 患者相比，CM 患者被報(bào)告更嚴(yán)重的殘疾，更低的健康相關(guān)生存質(zhì)量，更高的焦慮和抑郁水平以及更高的醫(yī)療資源利用率［10］。

偏頭痛患者的頭痛影響和殘疾程度的評(píng)估在偏頭痛研究和臨床實(shí)踐的患者管理中起著重要作用。頭痛影響測(cè)評(píng)量表-6（headache impact test-6，HIT-6）近年來(lái)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛［11-12］。該量表衡量頭痛對(duì)社會(huì)功能、活力、角色功能、心理困擾、注意力的不利影響，以及頭痛的嚴(yán)重程度。偏頭痛殘疾程度評(píng)估問(wèn)卷（migraine disability assessment questionnaire，MIDAS）是研究及臨床實(shí)踐中最常用的偏頭痛殘疾評(píng)估工具［13］，被翻譯成中文版及其他多種語(yǔ)言廣泛使用［14-15］。共包括5 個(gè)問(wèn)題，重點(diǎn)關(guān)注3 個(gè)領(lǐng)域失去的時(shí)間：學(xué)習(xí)或有酬工作；家務(wù)；家庭、社交或休閑活動(dòng)。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于CM 患者頭痛影響和殘疾程度的研究較少。本研究旨在觀察CM 頭痛影響和殘疾程度，并探討CM 的相關(guān)因素與頭痛影響和殘疾程度的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年10月至2017年10月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的患者中，按第2 版國(guó)際頭痛疾患分類（the international classification of headache disorders，2nd edn，ICDHⅡ）［7］及其關(guān)于CM 修訂版［8］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)778例患者符合偏頭痛診斷。其中EM 患者524 例，男143 例，女381 例，年齡13～70 歲，平均（35.88 ±12.17）歲；CM 患者254 例，男69 例，女185 例，年齡11～78 歲，平均（36.08±12.69）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) EM 患者符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)頭面痛分類委員會(huì)在2004年修訂的第2 版國(guó)際頭痛疾患分類（ICDH Ⅱ）中對(duì)EM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。CM 患者符合2006年發(fā)布的關(guān)于CM 診斷的修訂版標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）服用預(yù)防偏頭痛發(fā)作的藥物如β-受體阻斷劑、Ca2+通道阻斷劑和抗癲癇藥物等；（2）因身體其他部位疼痛而服用止痛藥物者；（3）有嚴(yán)重肝腎心臟疾病史、癲癇、中風(fēng)及精神病史；（4）CT 及MRI 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變患者。

1.3 一般資料的收集 收集所有患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、家族史。至少1 名一級(jí)親屬同時(shí)患有偏頭痛為偏頭痛家族史陽(yáng)性。

1.4 偏頭痛臨床特點(diǎn)及問(wèn)卷資料的收集 收集患者疼痛部位、病程、先兆癥狀以及嗜睡、頭暈、惡心等伴隨癥狀的信息。對(duì)患者進(jìn)行抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）、HIT-6量表、MIDAS 量表的評(píng)估。SDS 評(píng)分53 分以上提示存在抑郁障礙，SAS 評(píng)分50 分以上提示存在焦慮障礙。HIT-6評(píng)分在49分以下無(wú)影響，50～55分有一定影響，56～59 分為較大影響，60 分以上提示嚴(yán)重影響。MIDAS 評(píng)分在0～5 分為Ⅰ級(jí)（沒(méi)有或很少殘疾），6～10 分為Ⅱ級(jí)（輕度殘疾），11～20 分為Ⅲ級(jí)（中度殘疾），21～40 分為Ⅳ-A 級(jí)（嚴(yán)重殘疾），41 分以上為Ⅳ-B 級(jí)（非常嚴(yán)重殘疾）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸模型對(duì)變量進(jìn)行多因素分析，通過(guò)逐步回歸后退法剔除無(wú)關(guān)因素，篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以比數(shù)比（odds ratio，OR）值和95%的可信區(qū)間（confident interval，95%CI）估計(jì)各因素的危險(xiǎn)度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EM 和CM 患者的臨床特征比較 對(duì)性別、年齡等12個(gè)自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示疼痛部位、嗜睡、頭暈、SDS評(píng)分、SAS評(píng)分、PSQI評(píng)分在EM組和CM組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 EM 和CM 患者臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical features between EM and CM patients±s

表1 EM 和CM 患者臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical features between EM and CM patients±s

注：*P ＜0.05

變量例數(shù)男∕女（例）年齡（歲）有家族史［例（%）］單側(cè)∕雙側(cè)頭痛（例）病程（年）先兆型∕無(wú)先兆型嗜睡［例（%）］頭暈［例（%）］惡心［例（%）］SDS評(píng)分（分）SAS評(píng)分（分）PSQI評(píng)分（分）EM組524 143∕381 35.88±12.17 203（38.7）325∕199 8.15±8.08 49∕475 197（37.6）65（12.4）362（69.1）31.93±9.05 38.37±14.01 6.83±1.66 CM組254 69∕185 36.08±12.69 85（33.5）39∕215 9.20±9.27 26∕228 147（57.9）85（33.5）188（74.0）47.56±13.33 49.18±16.31 8.19±5.19統(tǒng)計(jì)值P值χ2=0.00 t=0.21 χ2=2.04 χ2=149.66 t=1.55 χ2=0.15 χ2=28.52 χ2=48.75 t=2.01 t=16.89 t=9.06 t=4.08 0.971 0.831 0.153 0.000*0.122 0.695 0.000*0.000*0.156 0.000*0.000*0.000*

2.2 CM 相關(guān)多因素分析 將單因素分析提示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的6 個(gè)變量進(jìn)行非條件Logistic 回歸分析，提示疼痛部位、SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)疼痛、抑郁、焦慮是偏頭痛慢性化的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 EM 和CM 患者臨床特征的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of clinical features between EM and CM patients

2.3 EM 和CM患者HIT-6、MIDAS評(píng)分比較對(duì)偏頭痛患者HIT-6、MIDAS 單項(xiàng)得分及總分進(jìn)行分析，結(jié)果提示CM 患者各項(xiàng)得分及總分均高于EM 患者。CM組中頭痛影響嚴(yán)重的患者比例明顯高于EM組（82.7%vs.34.0%）。CM組中非常嚴(yán)重殘疾患者比例明顯高于EM組（84.7%vs.13.0%）。見(jiàn)表3、4。

表3 EM 及CM 患者HIT-6 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of HIT-6 scores between EM and CM patients±s

表3 EM 及CM 患者HIT-6 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of HIT-6 scores between EM and CM patients±s

注：*P ＜0.05

問(wèn)題Q1 您頭痛時(shí)，多長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)劇烈頭痛？Q2 頭痛限制您從事日常生活，包括家庭、工作、學(xué)業(yè)或社會(huì)活動(dòng)的頻率？Q3 您頭痛時(shí)，經(jīng)常想躺下休息嗎？Q4 在過(guò)去4 周內(nèi)，您經(jīng)常因?yàn)轭^痛而感覺(jué)疲勞以至于不能從事日常生活或社會(huì)活動(dòng)嗎？Q5 在過(guò)去4 周內(nèi)，您經(jīng)常因?yàn)轭^痛而感覺(jué)厭煩或惱怒嗎？Q6 在過(guò)去4 周內(nèi)，您經(jīng)常因?yàn)轭^痛干擾對(duì)工作或生活的注意力嗎？HIT-6 總分EM組（n=524）8.91±1.44 9.67±1.17 10.14±1.21 8.52±1.37 9.20±1.23 9.81±1.16 56.25±6.56 CM組（n=254）9.39±1.28 11.10±0.99 11.49±1.12 10.16±0.67 10.50±1.33 11.06±1.23 63.72±4.89 t 值4.78 17.80 15.36 22.46 13.10 13.76 17.79 P 值0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*

表4 EM 及CM 患者M(jìn)IDAS 評(píng)分比較Tab.4 Comparison of MIDAS scores between EM and CM patients±s

表4 EM 及CM 患者M(jìn)IDAS 評(píng)分比較Tab.4 Comparison of MIDAS scores between EM and CM patients±s

注：*P ＜0.05

問(wèn)題Q1過(guò)去3個(gè)月中，您有多少天因?yàn)轭^痛而無(wú)法上班或上課？Q2過(guò)去3個(gè)月中，您有多少天因?yàn)轭^痛而造成工作或課業(yè)上的成效減少一半或一半以上？Q3過(guò)去3個(gè)月中，您有多少天因?yàn)轭^痛而無(wú)法做家事？Q4過(guò)去3個(gè)月中，您有多少天因?yàn)轭^痛而做家事的成效減少一半或一半以上？Q5過(guò)去3個(gè)月中，您有多少天因?yàn)轭^痛而沒(méi)有辦法參加家庭、社會(huì)或休閑活動(dòng)？Q6過(guò)去3個(gè)月中，您有多少天曾經(jīng)有過(guò)任何的頭痛？Q7以0～10表示頭痛的程度（0=完全不痛，10=痛得最厲害），平均而言，這些頭痛程度是？MIDAS總分EM組（n=524）3.14±2.45 6.68±3.85 1.64±1.82 4.46±2.95 5.65±3.82 16.04±11.45 6.09±1.12 21.56±14.48 CM組（n=254）8.49±1.53 12.94±2.30 6.01±1.40 9.44±2.00 11.13±2.62 52.44±4.04 6.89±0.92 48.02±7.26 t值37.29 28.26 36.91 27.72 23.41 64.91 10.61 33.94 P值0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*

2.4 CM 相關(guān)因素與HIT-6、MIDAS 評(píng)分的相關(guān)性分析 根據(jù)疼痛部位對(duì)254 例CM 患者進(jìn)行分組，單側(cè)頭痛組HIT-6、MIDAS 評(píng)分與雙側(cè)頭痛組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)是否存在抑郁、焦慮進(jìn)行分組，HIT-6、MIDAS 評(píng)分組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以HIT-6、MIDAS單項(xiàng)得分為自變量進(jìn)行單因素分析，將單因素分析提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。多因素分析提示HIT-6 評(píng)分Q1、Q3 在抑郁組與非抑郁組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HIT-6 評(píng)分Q5 和MIDAS 評(píng)分Q2、Q3、Q7 在焦慮組與非焦慮組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5、6。

3 討論

由于人種的差異及CM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，各研究報(bào)告的CM 患病率有所差異［16］。CM 的全球患病率約在0%～5.1%，大多數(shù)研究報(bào)告的患病率為1.4%～2.2%［16］。CM 患病率在青春期呈上升趨勢(shì)，在中年達(dá)到高峰，并在50 歲后下降［17］。盡管CM患者代表整個(gè)偏頭痛患者的一小部分，但與CM 患者相關(guān)的年度費(fèi)用（包括直接和間接費(fèi)用）是EM患者的4 倍［18］。研究［17］發(fā)現(xiàn)低收入人群CM 患病率更高，沉重的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使其陷入惡性循環(huán)。近年來(lái)A 型肉毒素、通竅活血湯等新興療法的臨床研究報(bào)告了不錯(cuò)的療效，患者殘疾程度可得到顯著改善［19-20］，為CM 的治療帶來(lái)了新的希望。本研究共納入CM 患者254 例，EM 患者524例。與EM 患者相比，CM 患者雙側(cè)頭痛、抑郁障礙、焦慮障礙的發(fā)生率更高，頭痛影響更大，殘疾程度更重。

表5 以抑郁為因變量的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of depression as a dependent variable

表6 以焦慮為因變量的多因素分析Tab.6 Multivariate analysis of anxiety as a dependent variable

本研究發(fā)現(xiàn)CM 患者HIT-6 評(píng)分高于EM 患者，受頭痛影響更大（63.72vs.56.25，P= 0.000），且CM組中嚴(yán)重影響患者比例明顯高于EM組（82.7%vs.34.0%）。這與美國(guó)偏頭痛流行與預(yù)防研究（American migraine prevalence and prevention study，AMPP）結(jié)果相仿［21］。AMPP 研究是一項(xiàng)兩階段、縱向、基于人群的研究。該研究分層隨機(jī)抽取12 萬(wàn)個(gè)美國(guó)家庭，納入其中報(bào)告嚴(yán)重頭痛的24 000 名隨機(jī)樣本進(jìn)行隨訪，具有良好的人群代表性。在AMPP 研究中HIT-6 量表由患者填寫問(wèn)卷完成，在本研究中是由醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。本研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)在兩個(gè)研究中CM 患者的均分及頭痛影響程度的分布相似性很高［21］。可見(jiàn)HIT-6 量表可操作性強(qiáng)，可用于患者自我評(píng)估。本研究還發(fā)現(xiàn)CM 患者在頭痛程度、社會(huì)功能、活力、角色功能、心理困擾、注意力等方面均受到更嚴(yán)重的影響。其中，社會(huì)功能、活力、注意力受影響更突出。

本研究對(duì)CM 及EM 患者之間的殘疾程度進(jìn)行了比較，CM 患者M(jìn)IDAS 得分顯著高于EM 患者（48.02vs.21.56，P= 0.000）。且CM 患者在工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、社會(huì)活動(dòng)方面都受到更嚴(yán)重的影響。這與來(lái)自其他國(guó)家的研究結(jié)果類似［22］。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和受教育水平低下是偏頭痛慢性化的危險(xiǎn)因素［23］。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、教育水平普遍良好的發(fā)達(dá)國(guó)家，缺席工作、學(xué)習(xí)和家務(wù)的時(shí)間比工作、學(xué)習(xí)及做家務(wù)效率下降一半以上的時(shí)間對(duì)CM 患者的殘疾程度影響更大［22］。這與本研究結(jié)果相反。CM患者即使效率低下，也堅(jiān)持參加工作、學(xué)習(xí)和家務(wù)。可見(jiàn)在我國(guó)CM 沒(méi)有得到足夠的重視及有效的治療。標(biāo)準(zhǔn)MIDAS 分級(jí)適用于一般頭痛樣本，將21 分及以上患者均歸入“嚴(yán)重殘疾”組，這導(dǎo)致了大部分CM 患者進(jìn)入同一等級(jí)。本文參照偏頭痛國(guó)際負(fù)擔(dān)研究（international burden of migraine study，IBMS）［10］，將MIDAS 評(píng)分Ⅳ級(jí)細(xì)分為Ⅳ-A級(jí)∕嚴(yán)重殘疾（21～40 分）和Ⅳ-B 級(jí)∕非常嚴(yán)重殘疾（41 分以上），更好地描述了CM 患者的殘疾分布情況。CM組中非常嚴(yán)重殘疾患者比例明顯高于EM組（84.7%vs.13.0%），而嚴(yán)重殘疾患者比例低于EM組（15.0%vs.29.6%）。IBMS 研究中CM 患者M(jìn)IDAS 均分為72.57±0.93，明顯高于本研究，但78%CM 患者評(píng)分為Ⅳ級(jí)［10］。可見(jiàn)臨床樣本中CM患者的殘疾嚴(yán)重程度差異較大，而在人群樣本中差異較小。這反應(yīng)了較低的就診率。

抑郁、焦慮障礙可導(dǎo)致偏頭痛慢性化已得到廣泛研究的證實(shí)［24］。本研究中發(fā)現(xiàn)存在抑郁、焦慮障礙的CM 患者HIT-6、MIDAS 評(píng)分更高，頭痛影響和相關(guān)殘疾更大。SENG 等［24］的研究提示抑郁、焦慮與偏頭痛患者嚴(yán)重殘疾（MIDAS＞21 分）相關(guān)。與抑郁相關(guān)的患者健康問(wèn)卷（patient health question-9，PHQ-9）每增加5 分，與焦慮相關(guān)的廣泛性焦慮量表（generalized anxiety disorder 7-item scale，GAD-7）每增加4 分，發(fā)生嚴(yán)重偏頭痛相關(guān)殘疾的可能性增加3.5 倍以上。KIM 等［25］認(rèn)為CM直接或間接地通過(guò)引發(fā)殘疾和抑郁來(lái)?yè)p害生活質(zhì)量。上述研究?jī)H提示CM 患者殘疾程度與抑郁、焦慮障礙的相關(guān)性，并未關(guān)注抑郁、焦慮障礙如何通過(guò)影響日常生活對(duì)患者造成影響。本研究通過(guò)HIT-6、MIDAS 量表發(fā)現(xiàn)伴發(fā)抑郁的CM 患者疼痛程度更嚴(yán)重，活力下降更明顯。與抑郁的作用類似，伴有焦慮的CM 患者平均頭痛程度更重。且伴有焦慮的CM 患者心理困擾更明顯。焦慮對(duì)工作或上學(xué)的效率減少一半或更多是有影響的，而對(duì)缺席工作或上學(xué)影響不大。這與對(duì)家務(wù)的影響是相反的。在焦慮的影響下，家務(wù)比工作或上學(xué)對(duì)CM 患者的殘疾影響更嚴(yán)重。

CM 給社會(huì)和個(gè)人帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，這表明CM 尚未得到有效的治療和良好的控制。在CM 患者的臨床診治中，患者的精神合并癥應(yīng)被關(guān)注，盡早對(duì)存在焦慮、抑郁障礙的患者進(jìn)行干預(yù)。HIT-6和MIDAS 是評(píng)估偏頭痛患者頭痛影響和殘疾情況的常用量表［11］。MIDAS 中的每個(gè)項(xiàng)目通過(guò)詢問(wèn)受頭痛影響的天數(shù)提供了更客觀的評(píng)估，而HIT-6 中的項(xiàng)目能更好地反映患者自己評(píng)估頭痛如何影響他們的生活［26］。在研究或臨床實(shí)踐中將兩者結(jié)合起來(lái)能更好地對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。本研究中研究對(duì)象來(lái)自專家或者專科門診病人，CM 患者就診率較高，且僅限于一個(gè)中心，存在一定的局限性。仍需大型、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步論證。