限制性液體復(fù)蘇在胸外傷為主的創(chuàng)傷失血性休克救治中的臨床應(yīng)用

李震宇，李鑫，龔德彰，張磊冰

(貴州省人民醫(yī)院急診外科，貴州 貴陽 550002)

創(chuàng)傷是45歲以下人群第一位的致死原因，我國每年因創(chuàng)傷致死人數(shù)達70～80 萬人。 我國整體創(chuàng)傷救治水平遠低于發(fā)達國家，如何建立高效、科學(xué)、規(guī)范的創(chuàng)傷救治體系是創(chuàng)傷急救需要研究的課題，隨著損傷控制理論的提出，對各種創(chuàng)傷的液體復(fù)蘇也是我們臨床工作中面臨的問題，以胸部損傷為主的多發(fā)傷并休克的患者，必須既要兼顧休克、維持有效循環(huán)血量，又要預(yù)防肺水腫。因此，液體復(fù)蘇尤為重要，稍有不慎即會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥甚至死亡，本院從2015年2月起對該類患者分別采用傳統(tǒng)液體和限制性液體復(fù)蘇，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2017年4月本院收治的60例有胸部損傷的多發(fā)傷并失血性休克的患者，胸部AIS評分≥3分，雙盲法隨機分為傳統(tǒng)液體復(fù)蘇組和限制性液體復(fù)蘇組。其中受傷原因為車禍傷26例，高空墜落傷20例，壓砸傷14例，兩組患者性別、年齡、損傷原因、休克程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)按照多發(fā)傷診斷標準病例符合多發(fā)傷[1]；(2)按照第8版外科學(xué)休克診斷標準，符合診斷輕、中、重度休克；(3)按照簡明損傷定級(2005)標準及損傷嚴重度評分[2-3]，納入病例的胸部AIS評分≥3分和ISS≥16分。

1.2.2 排除標準 (1)年齡<12歲；(2)合并重型顱腦損傷；(3)入院0.5 h即死亡者。

1.3 救治方法

所有患者均根據(jù)高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)的治療原則[4]，遵循生命第一、臟器第二、恢復(fù)功能第三的原則，力爭早期救治，通過ABCDE程序?qū)麊T進行快速評估和救治。胸部損傷根據(jù)具體情況做相應(yīng)處理，包括胸腔閉式引流、鎮(zhèn)痛、固定胸廓等，有手術(shù)指征的應(yīng)盡快及時開胸及其他手術(shù)治療，液體復(fù)蘇根據(jù)隨機的分組采用限制性液體復(fù)蘇和常規(guī)液體復(fù)蘇。

1.3.1 限制液體復(fù)蘇組 常規(guī)建立兩條靜脈通路行雙通道補液，先予輸入晶體液再輸入膠體液(晶膠比例2～3∶1)，晶體溶液首選平衡鹽溶液，適當(dāng)選用7.5%高滲鹽水，膠體液體可選用明膠類、右旋糖酐等，低蛋白時可使用人血白蛋白，若收縮壓維持至70 mmHg (1 mmHg=0.133 3 kPa)以上，即減慢輸液速度，維持收縮壓70～90 mmHg，當(dāng)HCT<30%，輸入懸浮紅細胞及適當(dāng)血漿，在恢復(fù)正常血壓之前維持低血壓不超過60 min。

1.3.2 積極液體復(fù)蘇組 收縮壓維持至70 mmHg 不減慢輸液速度，維持患者收縮壓90 mmHg以上，余同限制性液體復(fù)蘇組。

1.4 觀察指標

觀察記錄兩組患者復(fù)蘇30 min、60 min的血乳酸(BLA)、血小板計數(shù) (PLT)、凝血酶原時間(PT)、剩余堿(BE)水平，統(tǒng)計治愈率及死亡率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 存活率及并發(fā)癥發(fā)生率

復(fù)蘇72 h后限制液體復(fù)蘇組存活率為93.3%，死亡2例，死亡率為6.7%，其中1例死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，1例死于多器官功能障礙綜合征(MODS)；常規(guī)液體復(fù)蘇組存活率為80.0%，死亡6例，死亡率為 20.0%，其中2例死于ARDS，1例死于DIC，3例死于MODS。限制復(fù)蘇組存活率明顯高于常規(guī)液體復(fù)蘇組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于常規(guī)液體復(fù)蘇組，見表2。

2.2 兩組患者實驗室指標比較

限制液體復(fù)蘇組較常規(guī)液體復(fù)蘇組入院時BLA、PT、PLT、BE的P>0.05，復(fù)蘇30 min和60 min后BLA明顯升高，PT明顯縮短，PLT明顯減少，BE明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 限制組與常規(guī)組存活率及并發(fā)癥的比較 [n(%)]

表3 兩組患者復(fù)蘇組復(fù)蘇后實驗室指標比較±s)

3 討論

傳統(tǒng)的觀念認為救治失血性休克是迅速恢復(fù)血容量，要求輸液速度應(yīng)快到足以迅速補充丟失液體，同時選擇性地應(yīng)用血管活性藥物，盡早將血壓維持在正常水平，即進行積極的液體復(fù)蘇，以盡快恢復(fù)最佳心博量，穩(wěn)定循環(huán)功能和組織氧供應(yīng)[5]。近年來很多學(xué)者提出限制性液體復(fù)蘇概念，亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點，在此既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境[6]。在2007年的低血容量休克復(fù)蘇指南中提出：未控制的出血性休克屬于休克的特殊類型，早期應(yīng)控制性復(fù)蘇，收縮壓維持80～90 mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血[7]，即限制性液體復(fù)蘇。近年來研究很多[8-11]，但是，仍有多數(shù)臨床醫(yī)生難以接受低血容量和對組織缺氧的擔(dān)心，傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇仍然占據(jù)一定地位，本研究比較兩種復(fù)蘇的存活率、并發(fā)癥及復(fù)蘇后30 min、60 min的實驗室指標，分析其變化差異。由表2可以看出，限制性液體復(fù)蘇組在存活率，傷后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于常規(guī)組，說明限制性液體復(fù)蘇的低血壓是能夠維持機體重要器官的需要，提高患者的存活率，改善其預(yù)后。低血容量性休克傳統(tǒng)治療是要盡快恢復(fù)血容量，即積極補液治療(常規(guī)組)，這樣雖然保證了組織器官的血液供應(yīng)，但過多的液體進入會造成機體受到嚴重創(chuàng)傷的：(1)本來已經(jīng)形成的血凝塊會因血壓的增高而脫落；(2)血液稀釋，單位體積凝血因子減少，導(dǎo)致凝血功能異常。這些因素會導(dǎo)致出血不易自止，出血更多。由表3可以看出，限制性液體復(fù)蘇組的PT、PLT均較常規(guī)復(fù)蘇組更快接近正常值，說明限制組對凝血功能的影響小于常規(guī)組，更利于對機體凝血功能的保護。另外，大量的補液不利于氧氣的彌散，尤其在有胸部損傷的多發(fā)傷中，由于傷肺對液體治療更為敏感，過多的液體會加重損傷肺的滲出、水腫，早期死亡率及急性呼吸呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率均增高。因此，該類患者的液體治療在臨床上一直是個難題，需要進一步研究，尤其是早期適當(dāng)?shù)囊后w輸注顯得尤為重要[12]。本研究選胸部損傷AIS評分≥3分的多發(fā)傷并休克病例，比較研究兩種液體治療，結(jié)果顯示兩組存活率及并發(fā)癥發(fā)生率，實驗室指標中的BLA、PT、PLT、BE存在明顯差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。血乳酸是反映組織缺氧高度敏感的指標之一；堿缺失可反映全身組織酸中毒程度，也是評定復(fù)蘇效果的有效指標，對患者預(yù)后密切關(guān)聯(lián)。從表3可見限制組BLA、BE復(fù)蘇30 min和復(fù)蘇60 min都比常規(guī)組更快向正常值恢復(fù)，說明適當(dāng)?shù)牡脱獕翰]有增加機體的無氧代謝，反而因攜氧單元(紅細胞)在單位體積比常規(guī)組多，無氧代謝并沒有想象的多，對機體的生理干擾較常規(guī)組減少。總之，較傳統(tǒng)液體復(fù)蘇，限制性液體復(fù)蘇能保證重要器官的血流灌注，對機體內(nèi)環(huán)境破壞更小，減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高存活率。當(dāng)然，國內(nèi)有研究人員[13]針對限制性液體復(fù)蘇的Meta分析，認為限制組與常規(guī)組死亡率并無差異，與國內(nèi)外動物試驗結(jié)果不大一致。筆者認為，主要是因為我們絕大多數(shù)臨床研究為回顧性研究，無規(guī)范的隨機試驗，總體是缺乏大樣本的臨床隨機對照試驗，而且納入的方法學(xué)質(zhì)量不高，存在較大的臨床異質(zhì)性。國外隨機對照研究[14-16]也較少。本研究結(jié)果支持更多的研究結(jié)論。可見液體治療該類患者研究難度較大，需要加強各急救中心的溝通合作，才能提高其臨床研究和臨床救治水平。