新型功能敷料組合在皮膚移植供皮區的應用

鐘俊波，王仁俊，范昔庚

(自貢市第四人民醫院燒傷整形美容外科，四川 自貢 643000)

皮膚移植手術是臨床上常見的手術之一，供皮區的處理是臨床醫師經常面對的問題。既往大多采用凡士林紗布處理供皮區，雖然處理簡單，費用較低，但存在愈合時間長，換藥疼痛度高等缺點。本課

題組從2014年開始在供皮區使用功能敷料，在長期使用中探討了多種功能敷料在供皮區組合使用方法，對創面愈合時間及第1次換藥疼痛度進行自身對照評價，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入2015年7月至2017年6月自貢市第四人民醫院接受自體皮膚移植患者13例，其中男性8例，女性5例；年齡21～62歲，平均年齡36.7歲。所有病例由患者本人或監護人簽署知情同意書。納入標準：(1)患者無免疫系統疾病和糖尿病，術前血常規及凝血功能檢查無手術禁忌；(2)女性患者處于非月經期；(3)取皮區均為大腿，無感染及皮損，所需取皮量均可“一刀”完成，取皮面積24～82 cm2，取皮厚度0.25～0.45 mm。排除標準：所需取皮量超過電動取皮刀“一刀”完成范圍，取皮厚度超過0.45 mm。將同一供皮區左右隨機分為兩等分，分為對照組(凡士林紗布組)、實驗組(功能敷料組)，采用自身對照。電動取皮刀采用美國捷邁公司產品，功能敷料采用法國優格公司產品，凡士林紗布采用新鄉華西衛材公司的醫用凡士林紗布。

1.2 治療方法

1.2.1 手術取皮 術前供皮區洗浴，剃毛。麻醉后，患者取仰臥位，供皮區均選用大腿前外側，皮下均勻注射腎上腺生理鹽水液(1∶500)，所有供皮區均由同1名臨床醫師完成，電動取皮刀1次取夠所需皮量。取皮后，熱鹽水紗布止血。

1.2.2 術中供皮區處理 將同一供皮區按左右隨機分為二部分，面積基本相同。對照組一級敷料采用單層凡士林紗布，二級敷料采用5～6層單張的普通醫用脫脂棉紗布；實驗組一級敷料采用藻酸鹽敷料平鋪，二級敷料采用無邊的泡沫敷料。完成一、二級敷料覆蓋后，再用30層左右大的脫脂棉紗布做為三級敷料將供皮區一起覆蓋，普通繃帶卷加壓包扎。

1.2.3 術后換藥 術后注意觀察供皮區有無滲血，如有滲血及時在外面加厚紗布，再次加壓包扎。術后7 d第1次換藥，對照組僅更換三級敷料，實驗組去除三、二級敷料后，暴露內層藻酸鹽一級敷料，用生理鹽水浸濕1～2 min后去除，生理鹽水簡單清潔后再從新覆蓋藻酸鹽和泡沫敷料。最后用脫脂棉紗布將供皮區一起覆蓋，加壓包扎。此后，每3 d用同樣方法換藥1次，至創面愈合。換藥過程中注意無菌操作和動作輕柔、準確。如實驗組創面已愈合，對照組可采用半暴露，逐漸去除二級敷料，保留一級敷料至創面愈合，凡士林紗布自然脫落。

1.3 觀察指標

(1)創面愈合時間以創面干燥、完全上皮化為愈合標準，記錄天數；(2)第1次換藥疼痛評價采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)，統計兩組VAS得分；(3)感染情況：以創面出現紅腫、疼痛、膿性分泌物為陽性標準，反之為陰性；(4)浸漬現象：以創周皮膚發白，表面角質層易于掛脫為陽性標準，反之為陰性；(5)瘢痕增生情況，術后隨訪6～12個月，平均8.3個月，使用溫哥華量表(VSS)進行評分。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

所有納入病例無1例發生感染和浸漬，功能敷料組三級敷料間均未發現干結、難以分離現象，凡士林紗布組一、二級敷料間均出現不同程度干結粘連，難以分離。

2.2 兩組愈合時間、VAS與VSS比較

與對照組比較，實驗組創面愈合時間短，VAS低，差異均有統計學意義(P<0.05)；VSS比較，兩組差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組創面愈合時間、VAS、瘢痕增生情況(VSS)比較

2.3 典型病例

患者，男，59歲，因右小腿外傷后傷口不愈1個月入院。既往無特殊病史。入院查見右小腿下外側5 cm×6 cm肉芽創面，無感染征象。入院后給予換藥治療5 d后，給予游離皮片移植術治療，在左大腿中外側供皮，術中取皮厚度0.3 mm。供皮區前分納入對照組，后分納入實驗組。術后13 d實驗組創面完全上皮化愈合，對照組22 d愈合。術后隨訪11個月，供皮區瘢痕經VSS評分無差異。見圖1-圖5。

3 討論

皮膚移植供皮區的處理是該手術重要的環節。在功能敷料使用以前，凡士林紗布做為一級敷料，普通紗布做為二級敷料成為經典的處理方案[1]。但工作中大家常常會遇見傷口經久不愈合、換藥時疼痛明顯等情況[2]。從2014年課題組開始使用功能敷料后，為提高供皮區愈合速度和減輕換藥疼痛度，探討了一些功能敷料在供皮區的應用。本課題組曾將泡沫敷料做為一級敷料用于供皮區，發現其吸水、保濕性較好，但其內層具有一定粘連性，容易與新生上皮粘連，移除時有損傷和疼痛。也曾使用藻酸鹽敷料做為一級敷料，其吸水性較好，有一定止血的作用，但發現其保濕效果較差，容易與二級敷料粘連等缺點，所以課題組后來嘗試功能敷料組合使用，取得較好的效果。

1962年，Winter提出了濕性愈合技術，后來經大量研究證實，創面在一定濕度環境下更利于愈合[3-6]，這就是課題組考慮功能保濕敷料在創面應用的原因，本實驗的結果也印證了該理論。

聚氨酯泡沫敷料分為三層，外層為半透性的聚氨酯膜，具有密閉、防止微生物侵入、保濕等功能，能為傷口愈合提供一個濕性環境。中層為聚氨酯泡沫，具有強大的吸水功能，有文獻報道其吸水率高達1 020%，在供皮區早期滲出較多時，特別適用[7-8]，其內層為低粘度的脂質水膠網，由于其網孔較大，仍有與創面粘連性。

藻酸鹽敷料是從海藻中提煉的柔軟無紡織纖維。它具有強大的吸水功能，據Thomas[9]報道，它的吸水能力超過自身重量26倍之多。藻酸鹽敷料具有良好的止血作用[10-12]，這是新鮮供皮區需要的。首先，藻酸鹽敷料吸收滲出液后形成凝膠，與滲液發生Na+/Ca2+離子交換，Ca2+離子可以參加止血；其次，藻酸鹽敷料吸水功能強大 ，可使滲出的血液濃縮，提高血小板和凝血因子濃度，促進凝血；最后，藻酸鹽敷料的殼聚糖分子鏈帶有正電荷，可誘導帶負電荷的紅細胞聚集而達到止血效果。在本次研究中，課題組發現了功能敷料組滲血少于凡士林紗布組，但找不到合適的客觀方法進行觀察，所以未進行出血量比較。此外，藻酸鹽敷料吸水后形成的凝膠可封閉創面，造成創面無氧環境，無氧環境更利于血管新生，同時也能維持創面濕度，提高表皮再生能力，促進創面愈合[13]。藻酸鹽敷料安全無毒，吸水后非常容易清理，少數患者可能存在殘留，二次清除也容易。但在使用中發現藻酸鹽敷料也存在保濕效果不足，容易與普通紗布干結粘連等缺點。

瘢痕的形成與多種因素相關，如損傷情況，感染情況，愈合環境及時間等等。本實驗對供皮區隨訪了6～12個月，發現實驗組和對照組瘢痕增生無明顯差別。考慮主要原因是兩組損傷情況近似，均未發生感染，雖然愈合環境和時間有差異，但這個差異不足以明顯影響瘢痕的增生。此外，也許與本組病例偏少有關，在進一步研究中，可以納入更多病例。

皮膚移植供皮區早期滲液、滲血較多，單靠一種功能敷料難以滿足其吸收大量滲出物，密閉，保濕，止血和易清理等需求。供皮區使用了新型敷料組合，充分利用了泡沫敷料密閉性，保濕性，吸水性等優點，也利用了藻酸鹽敷料止血、易清除等優點。彌補了單一敷料吸收不足，泡沫敷料止血效果欠佳、容易與新生上皮粘連，藻酸鹽敷料保濕不足等缺點。而且在功能敷料組無1例發生浸漬現象，說明其滲液管理較好。對于供皮區而言，“理想敷料[14-15]”是能吸收大量滲出，減少滲血，減輕疼痛，提供密閉保濕環境，滲液管理良好，易于清除，為創面愈合創造良好環境。單一敷料均難以滿足所有條件，功能敷料組合使用也許會為完善“理想敷料”做出有益的探索。