BIS監(jiān)測下不同途徑注射右美托咪定對肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的影響

蔡青，夏敬慧，李啟芳

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海 200011；2.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 200333)

腦雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)是一個反應(yīng)鎮(zhèn)靜程度的指標(biāo)，其范圍是0～100，數(shù)值越小代表鎮(zhèn)靜越深。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用。研究表明，通過不同途徑注射右美托咪定(包括椎管內(nèi)[1]、神經(jīng)周圍[2]、關(guān)節(jié)腔內(nèi)[3]和靜脈注射[4])都可以延長鎮(zhèn)痛時間，不良反應(yīng)較少。其中，因?yàn)樯窠?jīng)周圍注射右美托咪定可能會對四肢手術(shù)的患者有較多益處而得到廣泛關(guān)注，盡管相關(guān)研究的結(jié)論相似，但鎮(zhèn)痛時間的差異較大，另外對鎮(zhèn)靜效果的評價多采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分和OAA/S評分等主觀指標(biāo)，受主觀影響比較大。迄今為止，鎮(zhèn)靜效果與時間的關(guān)系研究相對較少[5-6]。本研究通過在BIS監(jiān)測下比較靜脈注射和神經(jīng)周圍注射右美托咪定對肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果和鎮(zhèn)靜效果的影響，評價兩種方法的有效性和安全性，以為為臨床應(yīng)用提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇本院年齡18～60歲，ASA分級I～I(xiàn)I級，擬在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下行鎖骨或肩部手術(shù)的患者90例。排除標(biāo)準(zhǔn)：未簽署知情同意書；BMI>28；妊娠；肝腎功能不全；對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥有依賴；對局部麻醉藥過敏；高血壓；低血壓；心率失常；心動過緩(基礎(chǔ)心率<55 次/min)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為DP組、DIV組和R組，每組30例。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈通路，面罩吸氧。用75%酒精擦拭額部和右側(cè)顳部皮膚待干，然后粘貼BIS電極片1-4號(Reorder #186-0106，美國柯惠醫(yī)療)，額部正中為1號，右眉弓上4號，右眼角外側(cè)為3號。粘貼電極時連續(xù)環(huán)繞用力5 s。將電極與BIS監(jiān)護(hù)儀相連(BIS EEG VISTA，美國柯惠醫(yī)療)，通過程序自檢后連續(xù)監(jiān)測BIS值。監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度。患者去枕仰臥，上肢置于身體兩側(cè)，頭偏向健側(cè)，術(shù)側(cè)頸部消毒后，在超聲引導(dǎo)下分辨前、中斜角肌肌間溝處的C5、C6神經(jīng)根。使用22 G，50 mm穿刺針分別到達(dá)C5、C6神經(jīng)根周圍，回抽無血后注入藥物，使這兩根神經(jīng)根被充分阻滯。DP組(右美托咪定注射于神經(jīng)周圍組，n=30)使用藥物為右美托咪定(批號：16112332，江蘇恒瑞醫(yī)藥)1 mL(0.5 μg/kg)+0.38%羅哌卡因(批號：LAZD，阿斯利康，瑞典)19 mL；DIV組(右美托咪定注射于靜脈組，n=30)和R組(單純羅哌卡因組，n=30)使用藥物為0.9%氯化鈉溶液1 mL+0.38%羅哌卡因19 mL。在阻滯完成后即刻，DIV組經(jīng)靜脈以120 mL/h泵注右美托咪定(0.5 μg/kg)20 mL，R組和DP組以相同速度泵注0.9%氯化鈉溶液20 mL。為預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，在手術(shù)前靜脈注射雷莫司瓊0.3 mg。因?yàn)榈厝姿删哂袧撛诘难娱L鎮(zhèn)痛效果的作用，所以本次研究沒有采用地塞米松作為預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的藥物[7]。

1.3 術(shù)中觀察

在神經(jīng)阻滯后，由另外1名麻醉醫(yī)生，每3 min評價1次阻滯效果，直到30 min。采用針刺法測定三角肌區(qū)域(C5、C6神經(jīng)根支配)的皮膚感覺阻滯情況。感覺阻滯評分：1分為感覺正常；2分為感覺減退；3分為感覺消失。通過觀察三角肌肌力(抬高上肢)來評價運(yùn)動阻滯情況。運(yùn)動阻滯評分：1分為肌力正常、2分為肌力減退、3分為完全不能運(yùn)動。感覺阻滯起效時間=神經(jīng)阻滯完畢到感覺消失(3分)的時間。運(yùn)動阻滯起效時間=神經(jīng)阻滯完畢到完全不能運(yùn)動(3分)的時間。手術(shù)在神經(jīng)阻滯完成后30 min開始。如果在阻滯后30 min仍沒有完全起效(完全起效=感覺和運(yùn)動阻滯評分都達(dá)到3分)，則視為阻滯失敗，將根據(jù)具體情況加用局部麻醉或改為全身麻醉，并且剔除本研究。從神經(jīng)阻滯前(T0)開始，每10 min 1次，記錄BIS、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，不良反應(yīng)，直到阻滯后60 min(T1～T6)。記錄不良反應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓時給與靜注去氧腎上腺素，心動過緩時給予靜注阿托品治療。

1.4 術(shù)后隨訪

手術(shù)結(jié)束后囑咐患者，記錄切口首次疼痛時間。術(shù)后，每過1 h進(jìn)行1次隨訪，評價感覺和運(yùn)動的恢復(fù)情況，直到正常，同時記錄不良反應(yīng)。運(yùn)動阻滯時間=神經(jīng)阻滯完畢后到運(yùn)動完全恢復(fù)正常(1分)時間。感覺阻滯時間=神經(jīng)阻滯完畢后到感覺完全恢復(fù)正常(1分)時間。鎮(zhèn)痛時間=神經(jīng)阻滯完畢后到切口首次疼痛時間。在手術(shù)后48 h再次隨訪患者，詢問有無神經(jīng)阻滯相關(guān)的并發(fā)癥，包括殘留麻木和無力、持續(xù)刺痛、頸部穿刺點(diǎn)疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3組患者在年齡、性別、身高等一般資料方面比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較±s)

2.2 麻醉效果比較

3組患者的感覺運(yùn)動阻滯起效時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DP組的感覺運(yùn)動阻滯時間、鎮(zhèn)痛時間長于DIV組和R組(P<0.05)。DIV組的鎮(zhèn)痛時間長于R組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者麻醉效果的比較±s，min)

*P<0.05，與R組比較；#P<0.05，與DIV組比較。

2.3 BIS、HR、MAP的比較

DP組的BIS、HR、MAP在T2～T6低于R組(P<0.05)，DIV組在T1～T6低于R組(P<0.05)。 DIV組的BIS，HR，MAP在T1～T3低于DP組(P<0.05)。與前1個時間點(diǎn)比較，DP組的BIS、HR、MAP在T2～T4連續(xù)降低(P<0.05)，DIV組在T1～T2降低(P<0.05)，R組在T0～T6差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng)比較

在DIV組有2例(6.7%)出現(xiàn)心動過緩，低于DIV組5例(16.7%)，但高于R組(0%)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，給予靜注阿托品后恢復(fù)正常。所有患者均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

表3 3組患者各時間點(diǎn)BIS，HR，MAP比較±s)

*P<0.05，與R組比較；#P<0.05，與DP組比較；△P<0.05，與前1個時間點(diǎn)比較。

3 討論

理想的區(qū)域阻滯包括起效迅速，維持時間較長且不良反應(yīng)較少，為此往往會在局麻藥中加入各種佐劑。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為局部麻醉藥的佐劑用于神經(jīng)阻滯時，可以延長阻滯和鎮(zhèn)痛時間，減少鎮(zhèn)痛藥量并且不增加神經(jīng)后遺癥[2,5-6]。右美托咪定主要通過激活腦橋藍(lán)斑核的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)[8]，引起近似生理性的睡眠，從而使患者可以被喚醒并且配合指令[9]。因此，一些主觀的鎮(zhèn)靜評分，例如Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和OAA/S(警覺/鎮(zhèn)靜評分)不能準(zhǔn)確地反映出手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜程度。而測定BIS值時不需要給患者額外的刺激，并且測定值是一個客觀的量化指標(biāo)，可以更好的反映患者的鎮(zhèn)靜程度。在研究過程中，盡量保證手術(shù)室內(nèi)安靜，不給患者額外的身體或聲音刺激，在外科手術(shù)結(jié)束前10 min完成數(shù)據(jù)采集，避免手術(shù)結(jié)束時的混亂場面干擾結(jié)果。

本次研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，不論是神經(jīng)周圍注射還是靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定都能夠延長肌間溝臂叢阻滯的鎮(zhèn)痛時間，降低BIS、MAP、HR，但可能會出現(xiàn)心動過緩。DP組的阻滯時間和鎮(zhèn)痛時間長于DIV組，說明右美托咪定作為局麻藥佐劑發(fā)揮作用除了通過全身作用還有局部作用。Brummett等[10]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定的局部作用主要是通過阻斷 C類神經(jīng)纖維和小髓鞘神經(jīng)纖維上的功能依賴性陽離子電流使神經(jīng)纖維處于超極化狀態(tài)而不能恢復(fù)到靜息膜電位，從而阻止了神經(jīng)纖維形成新的電流。在BIS方面，研究發(fā)現(xiàn)DP組在阻滯完成后20 min左右開始降低，約40 min達(dá)到最低值。而DIV組在神經(jīng)阻滯完成后10 min之內(nèi)就開始降低，20 min左右達(dá)到最低值，且兩組的最低值無差異。MAP和HR的變化趨勢也同樣如此，說明神經(jīng)周圍注射右美托咪也具有鎮(zhèn)靜效果，但起效較慢，考慮為血藥濃度上升較緩慢所致。但兩組最后的鎮(zhèn)靜程度一致，BIS最低值都在70左右，表示中度程度的鎮(zhèn)靜，并且可以比較容易地喚醒。這提示如果將右美托咪定作為佐劑加入局麻藥中進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，那么手術(shù)前40 min應(yīng)該是理想的阻滯時間。

右美托咪定通過激活外周α2腎上腺素受體產(chǎn)生抗交感作用[11]。該受體分布于交感神經(jīng)節(jié)前纖維，被激活后，通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用于交感神經(jīng)節(jié)后纖維，使節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素減少，交感神經(jīng)活性降低，從而導(dǎo)致血壓心率下降。Abdallah等[12]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)周圍注射右美托咪定會增加心動過緩發(fā)生率。在本研究中，DP組有2例(6.7%)出現(xiàn)心動過緩，低于DP組5例(16.7%)但高于R組(0%)，無其他不良反應(yīng)，結(jié)果與以往研究相似。兩種途徑注射右美托咪定都會導(dǎo)致心動過緩發(fā)生率增加，所以右美托咪定的最佳用量還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，神經(jīng)周圍注射和靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定都能夠延長肌間溝臂叢阻滯的鎮(zhèn)痛時間，降低BIS值，提供良好的鎮(zhèn)靜效果和穩(wěn)定血流動力學(xué)，但可能會引起心動過緩。其中，神經(jīng)周圍注射右美托咪的鎮(zhèn)痛時間更長，鎮(zhèn)靜起效較慢，并且心動過緩發(fā)生率較低。