針藥結合治療子宮內膜異位癥的療效評價

劉巧玲，鄒烈寰

(南京醫科大學附屬江寧醫院，1.婦產科；2.中醫科，江蘇 南京 211100)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)是婦科常見的激素依賴性疾病，以具有活性的內膜細胞種植在子宮內膜以外的部位為特征。近年來，該病發病率明顯升高，其中育齡婦女發病率高達10%～15%[1]。EM雖為一種良性病變，但具有浸潤、轉移、復發等特性，容易發生惡變[2]。目前，EM的治療以手術和藥物為主。有研究[3]發現，EM患者行腹腔鏡術后疼痛和不孕癥狀均有不同程度地改善，但1年復發率高達11.0%。同時，臨床治療EM的藥物價格昂貴，通常會導致肝腎毒性、激素水平紊亂等不良反應，且部分患者服藥后仍可能會復發。因此，尋找一種價格低廉、有效預防術后復發的治療方式迫在眉睫。作為中醫學的兩大治療手段，針灸和中藥開始用于EM的治療中[4]。本研究通過觀察針藥結合治療EM的臨床療效，并與中藥口服、口服加中藥保留灌腸作比較，旨在為該病的治療提供更多理論依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2016年8月南京醫科大學附屬江寧醫院收治的經病理及腹腔鏡確診為EM的患者87例，均符合《子宮內膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫結合診療標準》中有關EM的診斷標準[5]，排除子宮肌瘤及全身性嚴重疾病者。本研究經南京醫科大學附屬江寧醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。按照隨機數字表法，將患者分為中藥口服組、中藥口服+中藥灌腸組、針藥結合組，每組29例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可比性佳。見表1。

表1 3組一般資料比較±s)

1.2 方法

1.2.1 中藥口服組 口服中藥紅藤、敗醬草各15 g，延胡索、當歸、香附各12 g，乳香、沒藥、木香、白芍、赤芍、川芎、莪術、五靈脂、皂角刺各10 g。行經時伴惡心嘔吐者，加蘆根、吳茱萸；嚴重腹瀉者，加炒白術；頭痛嚴重者，加葛根、鉤藤。經前1周至月經第3天，每天1劑，中藥煎服方法：將草藥置于藥罐中，加水漫過草藥2公分，大火燒開后轉小火煎30 min收汁，取汁約200 mL，再往罐中加水煎20 min，取汁約200 mL，合并前后二煎汁液，混勻后分2次(早晚)服用。3個月經周期為1個療程。

1.2.2 中藥口服+中藥灌腸組 口服中藥用法及用量同前。灌腸中藥包括：丹參、赤芍、桃仁、紅花、川楝子、蒲黃、元胡、紫花地丁、艾葉、小茴香各20 g，煎藥室煎藥，具體煎法：將草藥置于藥罐中，加水漫過草藥2公分，大火燒開后轉小火煎30 min，濃煎約100 mL灌腸用。告知患者每晚睡前大小便排空后取側臥位，1劑/d，使溫度保持在40°～50°，將灌腸管通過一次性灌腸袋插入肛門約20 cm，緩慢滴注，停留2 h以上，經期停止治療，3個月經周期為1個療程。

1.2.3 針藥結合組 口服中藥及灌腸中藥用法及用量同前。取穴：關元、中極、合谷、三陰交，溫針艾炙，具體操作：取長度在1.5寸以上的毫針，刺入穴位得氣后留針；取約2 cm長的艾條，套在針柄上，距皮膚2～3 cm，再從其下端點燃施灸，待艾條燃盡，再留針30 min，行經前3 d或經期使用，連續3個月。

1.3 觀察指標

觀察3組臨床療效及后穹窿觸痛結節的變化，比較治療前及停藥后1、2、3個月經周期的痛經評分。

1.4 評定標準

根據《中藥新藥治療盆腔子宮內膜異位癥的臨床研究指導原則》[6]分別對療效及痛經程度進行評定。臨床療效：腹痛及其余癥狀(包括瘀血證候)完全消失，盆腔包塊基本消失，不孕癥者3年內妊娠或生育，停藥3個月經周期未復發，為痊愈；腹痛及其余癥狀明顯緩解，盆腔包塊縮小>1/2，為顯效；腹痛及其余癥狀有所緩解，盆腔包塊縮小>1/3或包塊無增大，停藥3個月經周期內癥狀未加重，為有效；癥狀未見好轉或惡化，局部病變有加重趨勢，為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

痛經評分標準：月經前后及經期小腹疼痛計5分(基礎分)，腹痛明顯計0.5分，腹疼難忍計1分；止痛措施實施后疼痛暫時緩解計0.5分，不能緩解計1分；伴面色蒼白、腰骶疼痛、惡心嘔吐、肛門墜脹分別計0.5分，坐臥不寧、冷汗淋漓、四肢厥冷、學習工作受影響分別計1分，休克計2分。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 3組臨床療效比較

中藥口服組1例因惡心不適而中斷治療；中藥口服+中藥灌腸組1例因對灌腸治療不耐受而中斷治療；針藥結合組1例因針刺疼痛、1例因惡心不適而中斷治療，故3組分別有28、28、27例患者可進行療效評估。

經治療，針藥結合組總有效率顯著高于中藥口服組(P<0.05)，略高于中藥口服+中藥灌腸組，中藥口服+中藥灌腸組略高于中藥口服組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組臨床療效比較[n(%)]

2.2 3組后穹窿觸痛結節的變化

治療前，存在后穹窿觸痛結節體征的例數分別為中藥口服組21例，中藥口服+中藥灌腸組20例，針藥結合組20例。治療后剔除脫落病例發現，針藥結合組后穹窿觸痛結節改善情況明顯優于中藥口服組(P<0.05)，略優于中藥口服+中藥灌腸組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組后穹窿觸痛結節變化情況[n(%)]

2.3 3組痛經評分比較

3組治療前痛經評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。停藥后1、2、3個月經周期，3組痛經評分較治療前明顯減少(P<0.01)；針藥結合組停藥后1、2個月經周期痛經評分顯著低于其余兩組，且中藥口服+中藥灌腸組顯著低于中藥口服組，差異有統計學意義(P<0.05)；3組停藥后3個月經周期痛經評分比較未見顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 3組痛經評分比較±s，分)

*P<0.01，與治療前比較； #P<0.05，與中藥口服組比較；△P<0.01，與中藥口服+中藥灌腸組比較。

3 討論

EM是一種慢性炎癥性疾病，臨床常表現為痛經、月經異常、不孕、性交疼痛等癥狀，嚴重影響青、中年婦女的生活質量[7]。盡管藥物治療可緩解EM相關性疼痛，但多數患者疼痛緩解有限，且通常于治療停止后復發[8]。中醫并無“子宮內膜異位癥”一名，但根據該病的臨床表現，其可歸屬于“不孕”、“月經不調”、“癥瘕”、“痛經”等范疇。該病為本虛標實，脾腎虧虛為本，痰濁瘀血、寒凝氣滯為標。寒客胞脈，血為寒凝，血室被瘀血占據，經血逆流腹腔，血不歸經則成“離經之血”，或逆流于胞宮之外，瘀血阻滯下焦少腹，致沖任失調，表現為月經失調，腹痛，或難以攝精成孕[9]?！督饏T要略婦人雜病脈證并治》中云：“婦人之病……千變萬端，審脈陰陽，虛實緊弦，行其針藥，治危得安”，強調了針藥結合在婦科疾病中的重要性。張春雁等[10]研究認為，針藥結合具有活血化瘀、溫通經脈、培腎固元的作用，在治療EM方面具有獨特優勢。

EM發病與肝、脾、腎有著密切聯系，臨床上針灸常選用關元、中極、合谷、三陰交等穴位。關元鄰近胞宮，具有培腎固元、調補沖任、活血定痛、溫經助陽之功效；中極有益腎興陽、通經止帶，助氣化，調胞宮，利濕熱之功效，任脈氣血在此達最高點；作為足三陰經的交會穴，三陰交具有調氣活血、滋肝脾腎、疏經止痛之功效；合谷雖為大腸經穴，但有通經活絡之功效。諸穴相結合可發揮培腎固元、調氣活血、溫經止痛之作用，但破血逐瘀作用較弱。紅藤、丹參、赤芍、桃仁、紅花、莪術、乳香、沒藥等可活血化瘀止痛；敗醬草、紫花地丁可清熱解毒，祛瘀止痛；川楝子、木香等可理氣止痛；皂角刺可軟堅散結，行氣血，活血化瘀。保留灌腸法可使藥物直達病所，快速吸收[11]。本研究通過觀察針藥結合治療EM的臨床療效，并與中藥口服、口服加中藥保留灌腸作比較，結果顯示：針藥結合組總有效率及后穹窿觸痛結節改善情況明顯優于中藥口服組，略優于中藥口服+中藥灌腸組；停藥后1、2、3個月經周期，3組痛經評分較治療前明顯減少，針藥結合組停藥后1、2個月經周期痛經評分顯著低于其余兩組，提示針藥結合可有效緩解EM患者的疼痛程度，療效優于單純中藥治療。

綜上所述，針藥結合通過調虛實、溫經脈、扶正氣、和臟腑來發揮固本、祛瘀血、驅寒邪的目的，在治療EM方面充分發揮了中醫藥的優勢，其療效優于單純中藥治療。