血清CRP、PCT、LPS及IL-6對重癥急性胰腺炎發(fā)生感染性胰腺壞死的預測價值分析

王洋一，陳婷

(1.四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科，四川 成都 610041；2.成都同昌醫(yī)學檢驗所，四川 成都 611135)

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活，繼而引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，伴有或不伴有其他器官功能改變。而重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)作為AP的特殊類型，伴有持續(xù)的器官功能衰竭，病情兇險、并發(fā)癥多、致死率高，報道[1]顯示SAP致死率可達10%～30%。臨床發(fā)現(xiàn)，SAP伴隨代謝和免疫功能紊亂，病情進展快，部分患者在發(fā)病2～4周后發(fā)生感染性胰腺壞死，是導致SAP患者死亡的主要危險因素[2]。目前臨床對SAP繼發(fā)感染性胰腺壞死尚缺乏有效的預測手段，不利于指導臨床預防工作。近年有研究[3-4]指出繼發(fā)感染性胰腺壞死的SAP患者臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory responsible syndrome，SIRS)，炎性及生化指標往往異常升高，提示炎性損傷參與疾病的發(fā)生和進展全過程，但對是否繼發(fā)感染性炎性壞死的預測價值尚無明確定論。本研究回顧性分析120例SAP患者臨床資料，旨在探討血清C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血脂肪酶(LPS)及白細胞介素-6(IL-6)等主要生化指標對繼發(fā)感染性胰腺壞死的預測價值，為指導臨床預防處理、改善預后提供參考，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集四川大學華西醫(yī)院2014年6月至2017年6月120例SAP患者，根據(jù)住院觀察是否發(fā)生感染性胰腺壞死，將其分為感染組(n=48)和未感染組(n=72)例。兩組患者在性別、年齡、病因、合并疾病方面相較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

1.2 病例標準

納入標準：(1)發(fā)病24 h內(nèi)入院；(2)入院后明確確診SAP；(3)年齡≥18歲；(4)保留完整的臨床資料，包括住院信息、癥狀體格檢查、生化檢查、病原學檢查及影像學CT檢查等。排除標準：(1)患有嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤者；(2)合并全身系統(tǒng)障礙性疾病；(3)哺乳、妊娠期婦女。

1.3 診斷標準

(1)SAP診斷標準：符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組制定的《急性胰腺炎診治指南》(2014年版)[5]中AP診斷標準基礎上，具有下列任一項者：①局部并發(fā)癥，如胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫等；②伴有器官功能衰竭；③Ranson評分≥3分；④APACHE-II評分≥8分；⑤CT分級D-E。(2)感染性胰腺壞死診斷標準：出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)，腹部CT影像檢查提示氣泡征，細針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌或真菌。

1.4 研究方法

于入院次日凌晨抽取空腹肘靜脈血5 mL，靜置2 h后3 000 r/min離心15 min分離血清，收集上層清液樣本置于Eppendor管內(nèi)，-20 ℃低溫冷存，24 h內(nèi)如下檢測：白細胞計數(shù)(WBC)、血淀粉酶(AMS)、LPS、血紅蛋白(Hg)、血清CRP、PCT、IL-6等，其中CRP采用貝克曼IAMGE800特定蛋白分析儀行免疫散色比濁法檢測，PCT采用羅氏E601電化學發(fā)光法檢測，LPS采用羅氏P800生化儀檢測。

比較兩組上述生化指標表達水平，若差異有統(tǒng)計學意義，采用ROC曲線評估相關(guān)指標對SAP繼發(fā)感染性胰腺壞死的預測價值，計算曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度和95%可信區(qū)間(CI)。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生化指標比較

兩組WBC、LMS、HG表達差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但感染組血清CRP、PCT、IL-6、LPS表達均顯著高于未感染組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者相關(guān)生化指標檢測結(jié)果比較±s)

*P<0.05，與未感染組比較。

2.2 患者生化指標預測效能ROC曲線分析

理論上ROC曲線AUC>0.7作為滿意預測的標準值，面積越大表示預測效果越好。血清CRP、PCT、LPS及IL-6的AUC分別為0.768、0.812、0.736、0.695，提示上述指標預測SAP繼發(fā)感染性胰腺壞死效果滿意。Cut-off依次為：234.27 mg/L、7.73 ng/L、607.89 U/L、96.8 μmol/L。見表3及圖1。

表3 血清CRP、PCT、LPS及IL-6指標ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

SAP作為臨床較為常見的急腹癥，病理類型多為急性出血壞死性胰腺炎，壞死的胰腺組織較易繼發(fā)感染，進一步加重SAP病情，國內(nèi)外有Logistic分析報道[6-7]指出，SAP繼發(fā)感染性胰腺壞死是導致SAP患者死亡的主要因素。但SAP患者均出現(xiàn)發(fā)熱、血常規(guī)異常、多器官功能衰竭綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等征象，并不能判斷是否發(fā)生或有效預測感染，不利于指導SAP臨床預防處理[8]。雖然APACHE II評分有助于SAP病情及預后評估，但觀察項目較多，評分指標及計算較為繁瑣，加上主觀誤差率較高，并非理想的預測手段。此外雖然超聲或CT下細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)有助于早期了解繼發(fā)感染的風險，是早期預測和診斷感染性胰腺壞死的金標準，但臨床對SAP患者行FNAC檢查存在爭議，有創(chuàng)性檢查、技術(shù)難度高、風險大等限制了FNAC的應用[9]。因此尋找SAP繼發(fā)感染性胰腺壞死的早期預測因子，仍是一項困擾廣大臨床醫(yī)師的難題。

炎癥遞質(zhì)和細胞因子的過度釋放在SAP發(fā)生進展過程中發(fā)揮重要作用，臨床工作中發(fā)現(xiàn)SAP后期感染性胰腺壞死的生化指標尤其是炎性指標異常升高，可能對早期預測感染發(fā)生具有一定價值[10]。本研究回顧性分析120例SAP患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)感染組SAP患者WBC、LMS、HG表達和未感染組相接近，但血清CRP、PCT、IL-6、LPS表達卻均顯著高于未感染組，和文獻報道[11]相吻合，提示上述指標有助于動態(tài)評估SAP病情，可能對預測繼發(fā)感染具有一定價值。血CRP在健康人體內(nèi)濃度很低，當機體處于急性炎癥損傷狀態(tài)時，由肝細胞釋放至血液中的一種蛋白質(zhì)，加上檢測方便、廉價，因此臨床常作為預測、診斷和跟蹤炎癥疾病的高敏指標。Kaplan等[12]研究指出血CRP可作為評估AP病情程度的參考指標，當機體發(fā)生感染時，表達迅速升高，約24～48 h內(nèi)升至峰值，對癥治療控制感染后迅速下降。PCT作為一種氨基酸蛋白糖，正常情況下血清含量極低，當機體收到內(nèi)毒素或炎性細胞因子刺激時刺激其釋放，血清含量表達急劇升高，敏感性較高。LPS是一種主要由胰腺分泌的脂肪水解酶，Ismail等[13]指出AP患者發(fā)病24 h內(nèi)血清LPS表達迅速升高，且隨著AP病情變化而變化，當AP進展出現(xiàn)胰腺脂肪壞死時，包含LPS的胰液進入血液，其含量表達進一步升高，LPS是近些年逐漸用于AP診斷和病情評估的重要指標。IL-6是由單核細胞、巨噬細胞和內(nèi)皮細胞等所釋放的細胞因子，AP發(fā)生1 h內(nèi)迅速升高，常作為評估AP嚴重程度[14]。本研究對上述有顯著差異的生化指標ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)血清CRP、PCT、LPS及IL-6指標ROC曲線AUC均>0.7，說明對預測繼發(fā)感染性胰腺壞效果滿意，和文獻報道[15]相吻合。上述指標Cut-off分別為234.27 mg/L、7.73 ng/L、607.89 U/L、96.8 μmol/L，為早期預測SAP患者繼發(fā)壞死感染提供了直觀的數(shù)值參考。

綜上所述，臨床應加強SAP患者早期相關(guān)生化指標檢測，當血清CRP、PCT、LPS及IL-6異常升高時，提示繼發(fā)感染性胰腺壞死的風險增加，需引起臨床高度重視，必要時行FNAC檢查，積極完善早期預防和對癥治療工作，最大限度控制病情和改善SAP患者預后。