復方亞甲藍聯合帕瑞昔布鈉用于混合痔術后的鎮痛效果

馮靜娟，程健，茍曄荔，向鋒

(四川省醫學科學院·人民醫院肛腸科，四川 成都 610072)

痔病作為肛周的最常見疾病，大部分可以采用藥物內服、外用等保守治療緩解或控制癥狀，但比較徹底的治療方式還是以手術為主，其中混合痔外剝內扎術、痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)作為經典的痔切除術被廣泛使用，混合痔外剝內扎術后及排便時的疼痛常常使患者感到恐懼，雖然PPH術較傳統的混合痔外剝內扎術減輕了疼痛程度，但術后疼痛特別是術后當天及大便后的肛門墜脹疼痛仍然沒有理想的解決方法，幾乎所有患者都要承受不同程度的術后疼痛[1]，據文獻報道痔切除術后有12%的患者存在嚴重的術后疼痛感[2]。因此，痔術后的疼痛仍然是困擾醫患的一個棘手問題[3]。國內采用PPH治療混合痔除了行痔上粘膜環切術之外還常常配合外痔切除術從而得到了更好的臨床效果。因此，術后的疼痛就包括肛門外切口的疼痛和直腸內的墜脹牽扯痛。國內常采用切口局部注射復方亞甲藍的方式達到較長時間的鎮痛效果，這種方式可以明顯減輕切口局部的疼痛，但經常忽略了直腸內的牽扯痛和墜脹感。我們發現術后注射帕瑞昔布鈉可以緩解PPH術后的墜脹疼痛感，再加上切口局部注射復方亞甲藍可以達到較長時間的術后鎮痛效果。本研究旨在探討PPH加外痔切除術治療混合痔術后較為理想的鎮痛方式，提高患者術后生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省醫學科學院2015年2月至2016年12月擇期行PPH術聯合外痔切除術的混合痔患者96例，男性52例，女性44例，年齡18～65歲，平均年齡47.2歲，病程1～20年，平均病程3.9年。其中Ⅱ期內痔26例，Ⅲ期內痔54例，Ⅳ期內痔16例。所有患者術前均無嚴重心、肺、內分泌、血液系統和消化系統疾病，肝腎功能正常。排除標準：精神疾患者、潰瘍病史、藥物成癮者、非甾體抗炎藥物(NSAIDs)過敏史、長期服用鎮痛藥物、視覺障礙和理解障礙者。按隨機數字表法分為A、B、C 3組，每組各32例。A組采用術后切口周圍皮下注射復方亞甲藍加靜脈注射帕瑞昔布鈉方法；B組采用術后切口周圍皮下注射復方亞甲藍法；C組采用術后靜脈注射帕瑞昔布鈉法。3組患者的性別、年齡、體重、病程、ASA分級和內痔分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

采用痔上黏膜環切術(PPH)加外痔切除術的標準操作規范，參照文獻實施[4]。

1.3 術后鎮痛方法

配制復方亞甲藍，即以20 mg亞甲藍注射液2 mL加75 mg鹽酸羅哌卡因注射液10 mL的比例配制成亞甲藍濃度為0.167%的復方亞甲藍溶液備用。A組鎮痛方法：手術結束時將上述配制好的復方亞甲藍溶液采用皮試針頭皮下注射于肛周及肛管各切口周圍，進針點距切口邊緣約1 cm，每點注射藥量約0.5 mL，兩點之間相距約1 cm，注射完畢后即用紗布輕揉注射部位使藥液均勻擴散。術后30 min及術后第2、3天分別靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(用生理鹽水稀釋至5 mL)。B組鎮痛方法同A組復方亞甲藍注射法，C組鎮痛方法同A組靜脈注射帕瑞昔布鈉方法。3組患者中如果VAS疼痛評分>5分者，再加用鹽酸曲馬多，如仍不能緩解疼痛，即肌內注射鹽酸哌替啶。

1.4 觀察指標

分別記錄3組患者術后6、12、24、48、72 h視覺疼痛模擬評分法(VAS)評分(0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10 分為難以忍受的劇痛)；身體舒適度評分(BCS)(0分為持續疼痛，1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重，2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛，3分為深呼吸時亦無痛，4分為咳嗽時亦無痛)；記錄術后鎮痛藥使用情況和惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制及切口水腫、肛周皮膚異常反應、肛門暫時性失禁、皮膚壞死、傷口感染等不良反應發生情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 3組患者VAS比較

A組在術后6、12、24、48、72 h各時間段的VAS評分均低于B、C兩組(P<0.01)，B組與C組的VAS評分在術后6、12 h比較無明顯差異(P=0.309，0.314)，但在術后24、48、72 h比較B組低于C組(P=0.022，0.022，0.034)。見表1。

表1 3組患者VAS評分比較±s，分)

2.2 3組患者BCS比較

A組在術后6、12、24、48、72 h的BCS均高于B、C兩組(P<0.01)，B組的BCS在術后6、12 h與C組比較無明顯差異(P=0.545、0.753)，但在術后24、48、72 h比較B組優于C組(P=0.023、0.033、0.037)。見表2。

表2 3組患者BCS比較±s，分)

2.3 3組患者術后鎮痛藥使用情況及不良反應發生情況比較

A組術后使用鎮痛藥物的病例均低于B、C兩組(χ2=16.813，P=0.001)，而B組又低于C組(χ2=5.067，P=0.024)，3組患者均有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、切口水腫、肛周皮膚異常反應等不良反應發生，其不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。所有患者均無呼吸抑制、皮膚壞死和傷口感染。

表3 3組患者術后鎮痛藥使用情況及不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

PPH術后疼痛發生率和疼痛嚴重程度與傳統手術比較雖然均有不同程度的降低[5]，但是手術的機械性刺激及吻合口的止血縫扎等對組織必定造成不同程度的損傷，組織細胞釋放的炎性介質、術后吻合口的炎癥反應、吻合口水腫以及吻合口位置過低等原因可能刺激到內臟神經和軀體神經導致術后肛門直腸的疼痛墜脹感[6-7]，外痔區受軀體神經支配，行外痔切除術后，創口局部的疼痛就更加直接和劇烈[8]。因此，術后仍然需要進行鎮痛的干預。術后鎮痛一般采用口服或肌注鎮痛藥物的方法，但鎮痛時間大多較短，而有效的術后鎮痛時間至少需要72 h[9]。近年來已經嘗試局部注射亞甲藍治療各種疼痛性疾病，如肩背痛、腰腿痛等，具有較好的長效鎮痛效果[10]，臨床觀察發現在肛周疾病術后注射復方亞甲藍其止痛作用可長達72 h或以上[11]。局部注射復方亞甲藍可以達到控制局部疼痛的目的，但是，無法消除因手術創傷、炎癥刺激等因素引起的全身性疼痛感。因此，我們采用切口周圍注射復方亞甲藍局部鎮痛聯合靜脈注射帕瑞昔布鈉全身鎮痛的方式來達到更為理想的鎮痛效果。

本研究結果顯示，A組在術后6、12、24、48、72 h各時間段的VAS和BCS均低于B、C兩組(P<0.05)，表明切口局部皮下注射復方亞甲藍聯合靜脈注射帕瑞昔布鈉的鎮痛效果優于單純使用復方亞甲藍或者帕瑞昔布鈉，由于痔術后的疼痛主要來源于切口局部的刺激，如果能夠控制切口局部的疼痛就可以大大緩解對整個身體的疼痛刺激，而切口局部注射復方亞甲藍就可以阻止大部分疼痛刺激的傳導，帕瑞昔布鈉作為一種高選擇性的COX-2抑制劑，具有外周和中樞雙重鎮痛作用，其作用時間可持續12～24 h[12]，靜脈注射帕瑞昔布鈉進一步增強了全身鎮痛效果，使BCS評分增高，增加了患者的舒適度。但是，各組在術后24、48、72 h的VAS和BCS評分要優于術后6、12 h時間段，這可能由于術后當天肛門內均放入油紗條壓迫止血及肛門外紗布壓迫固定后，局部的刺激導致全身的疼痛感更明顯，患者的舒適度較差。B組與C組的VAS和BCS評分在術后6、12 h比較無明顯差異(P>0.05)，雖然B組在局部注射了長效鎮痛藥物，但無法控制全身的疼痛感，C組靜脈注射帕瑞昔布鈉雖然可以緩解全身疼痛感，但并不能完全控制切口局部的疼痛刺激，因此，單純的B組或C組的鎮痛方法在術后6、12 h的鎮痛力度尚不夠。而B組在術后24、48、72 h的VAS和BCS評分明顯優于C組(P<0.05)，由于痔術后的疼痛主要是切口局部的疼痛，因此局部注射復方亞甲藍的長效鎮痛效果優于靜脈注射帕瑞昔布鈉的全身鎮痛效果，減少切口局部疼痛使患者的舒適度明顯增加。

本研究結果顯示A組在術后72 h內需要追加鹽酸曲馬多的比例低于B、C組(P<0.01)，3組均無肌注鹽酸哌替啶鎮痛病例，這進一步證明了復方亞甲藍聯合帕瑞昔布鈉的鎮痛效果和患者的舒適度優于其他兩組。B組需要增加鎮痛藥物的比例少于C組(P<0.05)，這與B、C兩組的VAS和BCS評分相對應。3組均有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、切口水腫、肛周皮膚異常反應等不良反應的發生，但不良反應發生率比較無明顯差異(P>0.05)，3組均無呼吸抑制、皮膚壞死、傷口感染病例發生，A組和B組各有3例和2例肛門暫時性失禁病例，可能與復方亞甲藍對肛周神經的暫時性阻滯作用有關，一般經過2～4周即可恢復正常。

綜上所述，復方亞甲藍聯合帕瑞昔布鈉可有效緩解PPH加外痔切除術后的疼痛，是其術后較為理想的鎮痛方式，在緩解疼痛的同時提高術后身體舒適度，并發癥及不良反應少，值得臨床推廣應用。