無視隱患 違章作業 導致頂板事故

文/原四川省安監局

2018年1月18日，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦發生一起頂板事故，造成2人死亡、3人受傷，直接經濟損失238萬元。

2018年1月18日15時20分，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦（以下簡稱“太平煤礦”）發生一起頂板事故，造成2人死亡，3人受傷，直接經濟損失238萬元。

事故經過

2018年1月18日15時20分，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦進行作業時，4名工作人員在工作面距下安全出口93 m處打底板松動爆破眼，1人在距下安全出口63 m處給炮眼裝藥，2人坐在距下安全出口97 m處采煤機銷軌上休息，2人在距下安全出口79 m附近更換液壓支架水管，1人沿工作面往下走到距下安全出口122 m處。此時，距下安全出口122～126.5 m處的空頂區域發生冒頂。

事故性質及原因

通過調查認定，太平煤礦“1·18”頂板事故是一起生產安全責任事故。

事故直接原因

31112綜采工作面端面距超過《作業規程》規定，大面積空頂導致頂板冒落，冒落物沖垮擋矸防墜設施，將在下段作業的人員打傷，導致事故發生。

事故間接原因

一是現場管理人員違章指揮。《31112綜采工作面作業規程》規定工作面最大控頂距4.18 m，最小控頂距3.58 m，梁端距≤0.34 m，移架步距0.6 m。采煤機割煤后，要及時移架，防止長時間空頂。所有人員在作業時嚴格執行“敲幫問頂”制度，嚴禁空頂作業。事故當班礦安監科執法小分隊發現31112綜采工作面距下安全出口55 m到上安全出口頂板暴露面積超過規定等隱患，現場向綜采下發了《安全隱患整改通知單》，要求隱患處理完再生產。二隊隊長在工作面空頂區域端面距超過規定且未采取臨時支護、擋矸及防墜設施打設強度不足的情況下，安排人員進入煤壁側進行生產作業。

二是現場作業人員違章作業。《31112綜采工作面爆破專項安全技術措施》中規定：“人員進入煤壁側工作時，支架必須達最小控頂護頂，端面距超規定時必須打設臨時支護（端面距≤0.34 m）”“臨時支護采用單體帶帽點柱，木帽規格0.3 m×0.3 m，單體柱排距為1.0 m×1.0 m，當頂板破碎時柱距縮小為0.8 m”。事故發生前，距工作面下安全出口63～140.8 m段空頂距離達0.6～1.5 m，且未打設臨時支護。《31112綜采工作面的作業規程》規定：“工作面片幫深度超過一個載深時（0.6 m），要及時移架護頂；工作面片幫深度超過1.6 m時，要用板梁或木料一端插入支架前梁上方，另一端抵住煤壁，并利用單體液壓支柱打帖幫柱”，而停放采煤機上滾筒處液壓支架端頭距最大處達2～2.5 m，現場未取上述措施。《31112綜采工作面爆破專項安全技術措施》規定：“打眼前，在作業人員上、下方≤5 m處打設好走向防飛石及防墜落防護裝置，即從煤壁至加高擋煤板之間增設防飛石護欄”，且規定：“防護設施采用單體上方鋪設ф≥14 cm半圓木，半圓木鋪設距離不大于0.2 m，半圓木上方鋪設金屬網防飛石傷人；單體柱距為0.2 m”，實際工作面刮板運輸機擋矸板與煤壁間距3 m左右，每組擋矸設施僅打設3根單體支柱。《31112綜采工作面爆破專項安全技術措施》規定，打眼前將采煤機開至作業點以上15 m處，實際打眼時采煤機下滾筒位于距下安全出口126.5 m處，打眼作業地點位于距下安全出口93 m處，采煤機下滾筒與作業地點之間間距超過30 m。《31112綜采工作面爆破專項安全技術措施》規定，嚴禁平行作業，實際距下安全出口93 m處在打眼，距下安全出口63 m處在裝炸藥。

三是隱患整改不到位。事故發生前，礦安監科執法小分隊就發現31112綜采工作面距下安全出口55 m到上安全出口頂板暴露面積超過規定（最大處端面距達2～2.5 m）等隱患，向該采煤隊下達了整改通知書，該隊整改后空頂距離仍達0.6～1.5 m，未將端面距縮小到0.34 m以內。

四是管理人員未認真履職。調查取證時發現，31112綜采工作面煤層從2017年11月遇煤層變薄等地質構造以來，人員進入煤壁側作業前未按規定打設臨時支護、未按規定打設飛石及防墜落設施。而礦級管理人員在11月和12月期間到該采面檢查達29人次，均未發現和及時糾正上述違章行為。2017年12月4日、12月21日，2018年1月4日、1月10日，攀煤（集團）公司對31112綜采工作面檢查中發現工作面支架間隙超大，防飛石擋板未常閉，防飛石網連接質量差，架間活石浮塊多、缺擋矸網等問題反復出現，但未引起足夠重視，沒有采取切實措施從源頭治理。31112綜采工作面共安設有17組支架測壓裝置，但從2018年1月14-18日期間每天有12～13組傳感器不顯示數據，所顯示的數據中，每天只有1～7個數據達到其作業規程規定的24 MPa，未及時采取措施（其中，第15號測壓裝置顯示1月16日和17日的液壓支架左、右柱平均初撐力和平均工作阻力小于10 MPa，最低平均值僅1.2 MPa；1月18日的液壓支架左、右柱平均初撐力和平均工作阻力小于24 MPa，最低平均值僅 15.2 MPa）。

煤層情況

煤層頂底板情況

五是安全管理制度執行不到位。《攀煤（集團）公司礦井安全生產隱患分級》將“在支護不可靠或者空頂下作業”列入A級隱患，按照太平煤礦《事故隱患排查治理制度》規定“公司規定的A級事故隱患由副礦長督促責任單位（科室）落實整改”，但當班該工作面發現的A級隱患未按規定向相關人員報告并建檔督辦，調度室接到A級隱患匯報后，未通知相關責任人。公司《事故隱患排查制度》第二十八條第二款規定，礦井必須每月向公司書面報告事故隱患的排查、整改情況，實際礦井只向公司上報《安全工作通報》。太平煤礦包保管理辦法規定，包保組每月參加一次被包保單位的班子會議，實際此項工作未開展。太平煤礦2017年4月6日下達了《關于印發〈互動式班前會制度〉等七項制度的通知》，但貫徹落實不到位，《安全約談制度》《安全教育制度》《安全大課制度》基本都只有要求、沒有落實。太平煤礦《安全辦公會議制度》規定安全例會每周五下午3點召開，實際每旬召開一次。

六是安全教育不到位。煤礦對從業人員的安全教育不力，未讓安全意識入心入腦，導致習慣性違章行為存在。

事故防范措施和整改建議

一是要進一步開展煤礦安全專項整治。要高度重視煤礦安全專項整治工作，結合太平煤礦安全生產實際制定整治方案，重點整治支護設計不符合規程和礦井實際、規程措施培訓不到位、作業人員不熟悉及現場未得到貫徹執行、不按作業規程管理頂幫、存在采掘面空頂作業等頂板管理和完善安全管理制度不落實、安全生產責任制不健全不明確等問題。攀枝花煤業(集團)有限責任公司要進一步督促煤礦細化整治方案，全覆蓋不留死角地排查問題和隱患，嚴格按照“五落實”要求組織整改，務必保質、保量，按時完成整治內容。

二是要進一步加強煤礦安全管理工作。加強現場安全管理，充分發揮跟班隊干部、班組長、安全員的作用，督促現場作業人員嚴格按照規程、措施作業，加大反“三違”力度，杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律等行為。進一步提升大傾角綜采工作面的安全保障能力，提升作業人員素質和操作水平，提升擋矸防墜落安全防護設施的可靠性，提升技術措施的針對性、實用性、可操作性。進一步構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，切實增強風險辨識和風險管控能力，認真開展年度風險辨識和專項風險辨識；建立健全崗位安全風險清單，進一步落實各崗位安全生產責任。

三是要加強職工教育培訓。充分利用班前安全教育（班前會）、安全警示教育等方式提升職工安全意識。加強班組建設，優化勞動組織，發揮班組安全第一道防線作用。加強工人對規程、措施的培訓教育，確保工人熟悉崗位職責、熟練掌握崗位技能。

四是要進一步加大現場安全管理力度。攀枝花煤業(集團)有限責任公司及所屬煤礦要加大管理力度，特別是要加強基層管理人員履職情況的監督考核；進一步健全規章制度執行情況的監督考核，對履職不到位、制度不落實的，要加大執法及責任追究力度，有效落實安全生產責任。