非特異性卵巢類固醇細胞瘤一例并最新研究進展

王聰慧 龐超 張瑞華 楊艷紅 朱振龍

【摘 要】目的：探討卵巢類固醇細胞瘤的臨床特點、病理診斷及治療預后，加深對此病的了解，以提高對該疾病的的診治水平。方法：對1例卵巢類固醇細胞瘤的臨床資料、影像學資料、病理資料進行分析，并閱讀最新文獻，總結該疾病最新診療方法。結果：該腫瘤臨床具有高睪酮的特點。超聲提示卵巢占位。病理鏡下示：細胞排列呈片狀、巢狀、彌漫性分布;細胞大、圓形、多角形;胞質豐富，泡沫狀或嗜酸性顆粒狀;間質毛細血管網和血竇豐富。免疫組化：ɑ-inhibin、calretinin不同程度陽性。結論：卵巢類固醇細胞瘤是一種罕見的卵巢性索間質腫瘤，結合臨床資料、影像學檢查、組織形態及免疫組化有助于早期診斷、早期治療。

【關鍵詞】卵巢類固醇細胞瘤;研究進展;腫瘤

卵巢類固醇細胞瘤是一種罕見且具有惡性潛能的腫瘤，既往報道較少，容易造成誤診。2013年WHO將卵巢類固醇細胞瘤歸入性索間質腫瘤大類下單純間質腫瘤，并分為兩類：Leydig細胞瘤和非特異性類固醇細胞瘤（steroid cell tumor， not otherwise specifised，SCT-NOS）。本文根據1例卵巢SCT-NOS，對該疾病臨床資料、影像學檢查、組織形態及免疫組化進行深入探討，同時閱讀最新文獻，總結最新診療方法，以提高該疾病的診療水平。

1 病例資料

1.1 病史及體征

患者，女，33歲，乙型病毒性肝炎及多囊卵巢綜合征病史。患者于2019年8月23日因肝衰竭入院。生化示：睪酮5.63ng/ml（正常0.1-0.9ng/ml），糖類抗原199 ?95.60U /ml。查體：體胖，面色暗黃，全身皮膚及鞏膜黃染，并可見肝掌。余未見異常。婦科檢查：外生殖器正常，細菌性陰道炎。

1.2 影像學檢查

超聲示：右卵巢可見3.3cm×3.2cm的低回聲，邊界清，形態規則，其內可見較多血流信號，左卵巢正常。CT平掃：右側附件區可見囊性低密度影。

1.3 病理檢查

術中所見：子宮及左側附件未見異常，右側卵巢增大，大小約5×4cm，表面光滑。腸管、腸系膜未見異常。肝脾呈結節狀。術中冰凍病理：（右側卵巢）透明細胞病變，考慮黃體瘤。術后常規病理：（右卵巢）考慮非特異性類固醇細胞腫瘤。免疫組織化學染色結果示：ɑ-inhibin（++），calretinin（+++），CK（-），EMA（-），Mel-A（-），Vim（-），CD68（-）ER（-），PR（-），Syn（-），CgA（-），CD56（-），ki67（增值指數1%）。術后2天復查睪酮2.25ng/ml，10天復查睪酮1.11ng/ml。

2 討論

2.1 命名及起源

卵巢SCT早期稱為“脂質”“類脂質”細胞瘤，該命名具有誤導性，因為一些腫瘤內不含或僅含有少量脂質[1]，但分泌類固醇激素，因此1979年Scully等首次將其命名為類固醇細胞腫瘤[2]。2003年 WHO定義由全部或大部分有類似分泌類固醇細胞構成的一組卵巢腫瘤歸入性索-間質腫瘤，具體分為：間質黃體瘤、卵巢間質細胞腫瘤（Leydig細胞瘤）和非特異性卵巢類固醇細胞瘤。然而在2013年WHO卵巢SCT被分為兩類：Leydig細胞瘤和SCT-NOS，不再將間質黃體瘤單列。SCT-NOS占卵巢SCT的80%，有良性有惡性，Leydig細胞瘤占20%，均為良性[3]。本例為SCT-NOS，良性。

2.2 臨床表現

2.2.1 年齡

任何年齡女性均可發生卵巢SCT，據王婧[3]等總結90例國內外患者病例中，平均發病年齡41歲，發病年齡段3-81歲，按2003年WHOSCT診斷為間質黃體瘤患者平均年齡明顯低于Leydig細胞瘤，因為例數少，有待大數據證實。據朱[4]等報道國內外文獻最大年齡93歲，發病年齡段2.5-93歲。SCT常發生于生育期婦女，絕經后和兒童罕見。

2.2.2 臨床特點

臨床呈高雄激素、高雌激素和無激素分泌表現。高雄激素患者睪酮升高，出現男性特征，如：痤瘡，多毛，脫發，喉結，陰蒂增大，乳房萎縮等，少數出現繼發性紅細胞增多癥[5-7]。有月經的患者出現閉經及經量減少。少數雌激素分泌過量患者出現月經過多或絕經后出血，部分伴有子宮內膜增生，甚至子宮內膜樣腺癌[8-9]。青春期前患者高雄激素型出現異性性早熟，高雌激素型出現同性性早熟[10-11]。此外還有無激素分泌表現型約占SCT的25%[12]。本例為高雄激素型非特異性卵巢類固醇細胞瘤，表現為睪酮升高，體胖。

2.3 影像學檢查

2.3.1 超聲

卵巢類固醇細胞瘤常用的影像檢測方法有超聲、CT及MRI等。目前最常用的是陰道超聲，優點是費用低、可重復性高、操作方便。SCT超聲圖像特征：按2003年WHO分類，NOS體積明顯大于間質黃體瘤，3個亞型除了體積差異較大外，無明顯超聲表現差別[13]。直徑大于1cm的病灶經陰道超聲均能檢出。按照大小分為3種表現形式：體積較小者，瘤體完全在卵巢中包裹，超聲顯示卵巢內占位。中等大小者，瘤體突出于卵巢，超聲顯示為均質稍強回聲團塊。體積巨大者，瘤體內部易出現壞死，超聲顯示腫物內出現液性暗區[13]。

2.3.2 CT和MRI

類固醇細胞瘤早期稱為“脂質”“類脂質”細胞瘤，說明含脂肪，良性SCTCT表現為類圓形低密度不均質腫塊，單能量曲線及脂（碘）值的高低提示脂肪成分的多少，用于SCT的鑒別診斷[14]。SCT含有豐富的毛細血管及血竇，CT增強后漸進性強化，靜脈期持續性強化，呈“血管瘤樣”強化方式[15-16]。MRI信號取決于腫瘤脂肪成分及纖維間質含量的比例[17]，術前對SCT進行脂肪定量分析有助于正確診斷。

2.4 病理診斷

2.4.1 巨檢

左、右卵巢均可發生類固醇細胞腫瘤，常發生于單側，偶爾雙側。腫瘤界限清楚，呈實性或囊實性，位于卵巢門部或間質內。最大直徑可達45cm，平均直徑8.5cm[18]。按2003年WHO分類體積由小到大順序為間質黃體瘤、Leydig細胞瘤、非特異性SCT，間質黃體瘤體積小，影像學難以發現，需手術探查。腫物顏色根據細胞內脂質和脂色素含量多少而異，可呈黃色、棕色及黑色，體積大的腫瘤可見出血、壞死、囊性變、粘液變等。本例標本：破碎灰黃軟組織數塊，大小：5cm×3cm×2cm，部分呈囊性，囊內含灰黃粘稠樣物。

2.4.2 鏡檢

鏡下腫瘤細胞呈片狀、巢狀、條索狀分布，由透明泡沫細胞及嗜酸性細胞構成（圖1）。細胞核呈大圓形或多角形，胞漿豐富，細顆粒狀。細胞核大小均一，常可見核仁。細胞異型性小，核分裂少見（圖2）。部分腫瘤富于毛細血管及血竇（圖3），胞質內可見脂褐素[18，19]。

不同亞型的腫瘤表現不同的特點。①非特異性SCT由嗜酸性細胞及透明空泡狀細胞構成，后者比例高于前者。2013年歸入非特異SCT的間質黃體瘤，常伴由腫瘤周邊或對側卵巢的卵泡膜細胞增生[20]。非特性SCT的惡性比例為25%-43%，惡性特征有5條：腫瘤直徑大于7cm、中-重度核異型性、核分裂大于1-2個/10HPF、出血、壞死[22]。本例鏡下腫瘤細胞呈片狀分布，主要由透明泡沫細胞構成。細胞核呈大圓形或多角形，胞漿豐富，細顆粒狀。細胞核大小均一，常可見核仁。細胞異型性小，核分裂少見。部分區域腫瘤富于毛細血管及血竇。②Leydig細胞瘤以嗜酸性細胞為主，胞漿豐富，胞內含有棕黃色脂色素顆粒沉積。細胞核常圍繞血管聚集，1/3 病例小血管壁出現纖維素樣壞死[21]。Leydig細胞瘤突出的特征是胞質內含有Reinke結晶，其為粉染兩端鈍圓的棒狀結構。有報道指出，胞質內含有嗜酸性透明球比Reinke結晶更常見，它可能為Reinke結晶的前體[21]。Parakevas[21]等報道，僅到50%左右含有Reinke結晶，門型Leydig細胞瘤依據腫瘤部位位于卵巢門部并伴門細胞增生而診斷。非門型Leydig細胞瘤位于卵巢間質內，查見Reinke結晶可與間質黃體瘤相鑒別。2013年WHO卵巢腫瘤分類提出，腫瘤內無Reinke結晶，但腫瘤位于卵巢門部、特征性細胞核分布、血管壁纖維素樣壞死等條件時，應診斷為卵巢類固醇細胞瘤，Leydig細胞瘤。此腫瘤常為良性。

2.4.3 免疫組化

SCTs屬于性索間質腫瘤，一般情況下ɑ-inhibin、calretinin均呈彌漫陽性。但研究發現calretinin陽性比例略高[23]，近期還發現與類固醇產生相關的核轉錄因子SF-1在卵巢SCTs中陽性，且比ɑ-inhibin、calretinin的敏感度更高[24]。此外CD99和Melan-A也可陽性。本例ɑ-inhibin、calretinin彌漫陽性，CD99細胞膜弱陽性，Melan-A 陰性（圖4、5、6）。

2.5 鑒別診斷

①NOS與Leydig細胞瘤相鑒別，后者常在鏡下找到Reinke結晶，門型Leydig細胞瘤，位于卵巢門部并伴門細胞增生。非門型Leydig細胞瘤位于卵巢間質內，無Reinke結晶時，依據腫瘤位于卵巢門部、特征性細胞核分布、血管壁纖維素樣壞死3個條件診斷。②妊娠黃體瘤，多見于妊娠期，常為多灶或雙側均發。鏡下由嗜酸性細胞構成，細胞內無明顯脂質。③黃素化的卵泡膜細胞瘤和顆粒細胞瘤，腫瘤可見典型的卵泡膜細胞瘤和顆粒細胞瘤成分，黃素化細胞呈灶狀分布。④透明細胞癌，腫瘤細胞呈腺樣、乳頭樣分布，細胞體積大，胞漿透明，異型性明顯，可見核分裂。⑤其他卵巢腫瘤，如腺癌、血管源性腫瘤出現腺泡狀結構時不易區分，需免疫組化鑒別。部分卵巢畸胎瘤、轉移性類癌局部區域也會出現類固醇細胞增生表現，應引起注意。

3 治療及預后

3.1 治療

目前沒有標準分期及治療方案，治療方式以手術切除為主。根據患者年齡及生育要求進行腫瘤剔除或患側附件切除，并不常規進行對側附件探查，因為發生雙側卵巢腫瘤的概率為6%[20]。絕經后婦女多行全子宮及雙附件切除，因為腫瘤異常分泌雌激素，使子宮內膜易導致增生性病變。惡性SCT進行患側附件切除或者腫瘤滅減術，無標準治療方法，如有轉移或復發患者，進行轉移灶切除，并進行輔助性放療或化療[25]。目前尚無標準的化療方案，但博來霉素、依托泊苷、順鉑（BEP方案），治療惡性SCT有效[26]。此外促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）可降低患者血清睪酮水平，誘導腫瘤細胞凋亡，但目前報道較少，有待大數據確定[27]。

3.2 預后

SCT多為良性，即使是惡性預后也較好。多數患者術后性激素水平迅速下降，數周內降至正常。臨床癥狀緩解，但男性特征無法完全消失[28]。本例患者術前睪酮5.63ng/ml，術后第二天為2.25ng/ml，術后一星期為1.11ng/ml，睪酮逐漸下降。

SCT是一種罕見的卵巢性索間質腫瘤，最常見臨床表現是血清睪酮升高，出現男性特征。WHO分為非特異性SCT和Leydig細胞瘤。鏡下表現為透明泡沫樣細胞和嗜酸性細胞，免疫組化ɑ-inhibin、calretinin彌漫陽性。預后較好，惡性病例易出現復發和轉移。

（通訊作者：朱振龍）

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