OSCE在臨床技能考核中應(yīng)用的思考

謝 璇，趙芷汀，唐 健

（徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221000）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）又稱臨床多站式考試，是1975年由Harden等開發(fā)的考試方法[1]，以標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）為載體的OSCE是符合“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”評(píng)價(jià)目的各種評(píng)價(jià)手段的綜合體，也是目前國(guó)內(nèi)外較全面且先進(jìn)的新型臨床實(shí)踐技能考核評(píng)價(jià)體系[2]。作為一種以技能為基礎(chǔ)的考核工具，OSCE已被證實(shí)是行之有效的，近年來(lái)，在我國(guó)越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校開始采用OSCE作為評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床技能的工具[3]。

1 國(guó)內(nèi)OSCE應(yīng)用情況

目前，在國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教育中，OSCE主要應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)與考核、實(shí)習(xí)出科以及畢業(yè)考核評(píng)估中。采取OSCE教學(xué)或考核方式的專業(yè)課程達(dá)十多種，涵蓋內(nèi)科、外科、婦科、口腔科、助產(chǎn)科、婦產(chǎn)科、骨科及急診科等[4]。全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽也采取了OSCE考核形式，以確保成績(jī)的有效性和可靠度。

2 我校OSCE應(yīng)用及推廣情況

我校臨床醫(yī)學(xué)（含各專業(yè)方向）為公平、公正、客觀考核學(xué)生臨床技能，在考核形式的探索及發(fā)展上經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段。

2.1 非完全標(biāo)準(zhǔn)化技能考核

考核設(shè)置6個(gè)站點(diǎn)：病史采集與病例分析、體格檢查、輔助判讀（心電圖、X線、CT）、器械識(shí)別與切開縫合拆線、手術(shù)區(qū)消毒鋪巾及穿脫手術(shù)衣戴手套、穿刺（胸穿、腹穿、腰穿、骨穿選其一）。每個(gè)站點(diǎn)配備一名考官，考題為簡(jiǎn)單的操作項(xiàng)目，無(wú)臨床情境，站點(diǎn)門口沒(méi)有專人負(fù)責(zé)引導(dǎo)，無(wú)SP參與，見表1。

表1 非完全標(biāo)準(zhǔn)化技能考核

2.2 相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化技能考核

經(jīng)過(guò)2015年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證，OSCE得到了廣泛宣傳，我校針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)技能考試進(jìn)行改革，從2016年起采用OSCE。在原有基礎(chǔ)上，將考核站點(diǎn)增加至9個(gè)：病史采集與病例分析、輔助判讀（心電圖、X線、CT）、器械識(shí)別與切開縫合拆線、四步觸診、新生兒生長(zhǎng)指標(biāo)測(cè)量、心肺復(fù)蘇、手術(shù)區(qū)消毒鋪巾及穿脫手術(shù)衣戴手套、穿刺（胸穿、腹穿、腰穿、骨穿選其一）、體格檢查。每個(gè)站點(diǎn)配備一名考官，考題的設(shè)定帶有臨床情景，站點(diǎn)門口設(shè)有引導(dǎo)員，對(duì)不同站點(diǎn)的考核時(shí)間上進(jìn)行了具體要求，見表2。

表2 相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化技能考核

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化技能考核推廣

經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)考試改革以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試第一階段實(shí)證研究考試，我校技能考試的OSCE形式、過(guò)程、標(biāo)準(zhǔn)逐步完善，并推廣至影像學(xué)、麻醉學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)專業(yè)的畢業(yè)考核改革中，取得了一定的效果。

3 OSCE在臨床技能考核中應(yīng)用的思考

筆者作為教學(xué)管理人員，實(shí)際參與到OSCE考核的改革中，并對(duì)我校2016屆、2017屆、2018屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行了考核的組織、志愿者培訓(xùn)等工作。在參與過(guò)程中，通過(guò)成績(jī)分析、問(wèn)卷調(diào)查等方式，對(duì)OSCE在臨床技能考核中的應(yīng)用做了以下思考。

（1）OSCE可幫助教育管理部門了解學(xué)生基本情況，合理制訂和調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，適時(shí)采取補(bǔ)救措施；幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己的不足，督促他們主動(dòng)學(xué)習(xí)[5]。從近3屆畢業(yè)考核成績(jī)來(lái)看，學(xué)生在輔助判讀站成績(jī)普遍偏低，可見學(xué)生對(duì)輔助科室的知識(shí)掌握不好，這與課堂教學(xué)的學(xué)時(shí)數(shù)、臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間安排有一定關(guān)系，可以為人才培養(yǎng)方案、實(shí)習(xí)計(jì)劃的修訂提供數(shù)據(jù)支持。

（2）基于SP的OSCE考核可以使考核更加系統(tǒng)化、透明化、公平化。SP是指經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，可以逼真復(fù)制真實(shí)臨床情況的人，既可以模擬病人，也可以對(duì)學(xué)生的技能進(jìn)行評(píng)估[6]。SP的遴選、培訓(xùn)要有專人負(fù)責(zé)，腳本要由有豐富的教學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)教師編寫。在考核中應(yīng)用SP可增加考生的緊張感，避免單純背評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而不會(huì)實(shí)際操作的情況，也可考查學(xué)生的人文關(guān)懷能力。

（3）建立起科學(xué)、合理、有效的醫(yī)學(xué)人文評(píng)價(jià)內(nèi)容、指標(biāo)和方法體系，是對(duì)醫(yī)學(xué)人文考試改革的目標(biāo)要求，同時(shí)也會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)教育起到規(guī)范和引領(lǐng)的作用[7]。目前的醫(yī)學(xué)教育與人文教育存在一定脫節(jié)，很大部分是由于教學(xué)與實(shí)踐脫節(jié)，醫(yī)患關(guān)系緊張使學(xué)生在臨床上真正接觸病人的機(jī)會(huì)較少。教師方面，在傳授醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，給學(xué)生介紹一些醫(yī)學(xué)人文案例，潛移默化改變學(xué)生的思想；學(xué)生方面，應(yīng)該抓住每次上臨床的機(jī)會(huì)，在實(shí)踐中培養(yǎng)自己的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

（4）不同的考官構(gòu)成對(duì)學(xué)生成績(jī)有一定影響。由于臨床工作的特殊性，無(wú)法保證同一考官考完所有學(xué)生，因此考官的構(gòu)成對(duì)學(xué)生的成績(jī)有一定影響。慶開雄等[8]研究表明，不同職稱的考官使用清單式評(píng)分表的考評(píng)結(jié)果具有較高的可重復(fù)性，而使用多維度評(píng)分表的考官在考評(píng)中多數(shù)出現(xiàn)了顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此在考官構(gòu)成不同的OSCE考試中，應(yīng)當(dāng)注意選擇相適應(yīng)的考試評(píng)分表，以確保考試評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)化與公平性。

（5）OSCE考試內(nèi)容的設(shè)計(jì)需要多方論證。考核內(nèi)容要能貼合學(xué)生目前的實(shí)際情況，如考核對(duì)象為四年級(jí)的學(xué)生，因這個(gè)階段的學(xué)生臨床實(shí)踐較少，故這個(gè)階段主要考核學(xué)生臨床技能操作的規(guī)范和準(zhǔn)確程度，并通過(guò)對(duì)臨床資料的分析借以考查學(xué)生初步的臨床思維和專業(yè)知識(shí)掌握情況。如考核對(duì)象為畢業(yè)年級(jí)學(xué)生，則應(yīng)全面考核學(xué)生的操作規(guī)范、臨床思維、醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)患溝通等。故考核內(nèi)容的設(shè)計(jì)不能一成不變，需要經(jīng)過(guò)多方論證方可實(shí)施。

通過(guò)近幾年的考核發(fā)現(xiàn)，我校OSCE考核形式與國(guó)內(nèi)先進(jìn)大學(xué)相比還有一定差距，我校將進(jìn)一步推進(jìn)教學(xué)方式方法改革，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)、實(shí)踐技能培訓(xùn)，完善OSCE考核形式、內(nèi)容，努力培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。