早期高血糖對急性胰腺炎患者的影響及護理對策

葛世偉，趙珊珊，王 蓉*

（1.江蘇衛生健康職業學院，江蘇 南京 211800；2.南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029）

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是一種常見的進展多樣性的胰腺炎性疾病，大部分胰腺炎患者病程具有自限性，而10%～20%的患者可進展為重癥急性胰腺炎。重癥急性胰腺炎發病急驟，病勢兇險，多并發器官功能衰竭，病死率可高達20%[1-3]。

高血糖和胰島素抵抗在危重病患者病程中普遍存在[4-7]。研究報道，持續性高血糖與AP患者全身炎癥反應綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）的發生有一定關系[8-9]。但目前AP早期血糖升高不同程度與臟器受損及預后的相關性研究尚未成體系，本研究通過比較合并不同水平高血糖AP患者的臨床表現、器官衰竭、病死率等指標，探討AP早期高血糖對預后的影響，并制訂相應的護理對策。

1 資料與方法

1.1 病例篩選

納入標準：發病72小時內入院，入院后查首次血糖≥6.1 mmol/L，且符合2002年曼谷世界胃腸病大會頒布的急性胰腺炎處理指南中AP的診斷標準[10]，即在AP的診斷基礎上至少伴下述一項者：（1）局部并發癥；（2）器官功能障礙；（3）Ranson評分≥3分；（4）急性生理和慢性健康評價指標Ⅱ（APACHEⅡ）評分≥8分。單一及多器官功能障礙依據2012年最新修訂的亞特蘭大分類定義中Modified Marshall評分標準判定[11]。排除既往有糖尿病病史的患者或腎功能衰竭患者。

1.2 一般資料

通過某院病案室紙質病歷檔案查找，共選取2018年1月至6月就診于江蘇省某三級甲等醫院普外ICU的AP患者76例。依據納入排除標準，本研究共納入AP患者39例，其中男23例，女 16例，年齡 28～74歲，平均（42.65±12.62）歲。患者入院時給予禁食、胃腸減壓、控制血糖、抑制胰腺分泌、預防感染、營養支持、維持水電解質及酸堿平衡等對癥治療。患者一旦出現呼吸衰竭即使用呼吸機輔助治療，對于存在胰腺壞死伴感染、胰腺周膿腫及病情危重、經內科治療無效的患者即請外科會診行相關手術治療。針對AP患者早期不同高血糖水平給予1∶4～1∶2胰糖比補充胰島素，以穩定血糖水平，并根據血糖監測結果進行調整，使血糖維持在8～10 mmol/L為宜。

1.3 病例分組

將患者按入院血糖高低分為兩組：（1）輕度血糖升高組22例，其中男 13例，女 9例，年齡 28～72歲，平均（42.63±13.49）歲，血糖6.1～11.1 mmol/L；（2）中重度血糖升高組17例，其中男10例，女 7例，年齡 34～74歲，平均（41.47±14.36）歲，血糖≥11.2 mmol/L。

1.4 觀察指標

1.4.1 人口學特征、生命體征及生化指標 合并不同血糖水平AP患者的基礎疾病，入院時心率與呼吸頻率等基本生命體征及包括血清Ca2+濃度、血淀粉酶、血尿素氮（BUN）與血肌酐等在內的入院時首次生化指標。

1.4.2 多因素評估系統評分 依據紙質病歷計算與評估患者入院24小時內Ranson、APACHEⅡ評分及入院后 72小時 A－PACHEⅡ評分、胰腺炎結局預測（Pancreatitis Outcome Prediction，POP）評分和 Balthazar Computed Tomography Severity Index（Balthazar CTSI）評分。

1.4.3 預后評估 比較各組患者早期（＜7天）器官衰竭率、ICU住院時間及后期（＞7天）病死率、感染率和中轉手術率，以評估預后。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗，組間方差不齊時用Satterthwaite校正t檢驗；計數資料給出各類別的例數和配比，組間比較采用χ2檢驗，必要時用Fisher精確概率檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般資料

兩組患者中，膽系疾病、暴飲暴食、高脂血癥及酒精是本研究納入患者中最常見的引起AP的病因，兩組患者年齡、性別構成、病因比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組臨床指標比較

兩組患者入院時心率、呼吸頻率、血清Ca2+濃度、血清淀粉酶濃度、血尿素氮及血肌酐水平比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者血糖值比較，差異亦有統計學意義（P＜0.01），中重度血糖升高組患者血清Ca2+濃度明顯低于輕度血糖升高組。而心率、呼吸頻率、血清淀粉酶濃度、血尿素氮及血肌酐水平高于輕度血糖升高組（P＜0.01或P＜0.05）。兩組患者經治療，于入院后72小時測得各組血糖水平均較入院時下降（P＜0.01）。

2.3 兩組多因素評估系統評分比較

兩組患者入院24小時APACHEⅡ評分比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。入院后72小時，兩組患者APACHEⅡ評分平均值均較入院24小時評分下降（P＜0.01）。輕度血糖升高組患者24小時Ranson評分、72小時APACHEⅡ評分及POP評分低于中重度血糖升高組（P＜0.01），而兩組患者72小時Balthazar CTSI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組器官衰竭情況比較

AP合并中重度血糖升高組患者早期呼吸系統、腎臟系統、心血管功能衰竭與多器官功能衰竭的發生率高于輕度血糖升高組（P＜0.01）。

2.5 兩組ICU住院時間與后期病死率、感染率、中轉手術率比較

中重度血糖升高組與輕度血糖升高組ICU住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組后期（＞7天）死亡患者例數也相應增加，分別為2例（9.1%）和3例（17.6%），兩者比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者病程后期經血、尿、痰、引流物等培養或涂片證實有細菌或真菌感染者，與因胰腺感染或膿腫等請外科行手術治療者，兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床研究證實Ca2+濃度高低與AP病情嚴重程度成正比，與預后密切相關，是判斷病情輕重及預后的重要指標之一。本研究顯示：中重度血糖升高組患者的Ca2+濃度低于輕度血糖升高組（P＜0.01），提示血糖水平高低可影響Ca2+濃度，預測病情嚴重程度。同時，AP患者初期血糖水平越高，呼吸、心、腎功能衰竭及多器官功能衰竭的發生率越高，提示伴隨血糖水平的升高，AP患者越易發生器官損害。這可能與血糖升高時，細胞葡萄糖超負荷、糖酵解和氧化磷酸化過程加強、過氧化物生成增加帶來細胞毒性作用，最終導致多臟器功能受損相關；也可能與AP患者伴發SIRS，導致機體代謝紊亂而產生一系列組織毒性物質損害機體相關。

AP評估系統繁多，各評分系統對病情嚴重程度及預后評價有重要意義[12]。但因AP兼具局部病變與全身反應的復雜病理生理過程，單一評分系統無法完全準確地判斷其嚴重程度及預后。Ranson評分系統是最早提出的預測系統，但因受治療因素影響，無法連續動態評估。APACHEⅡ評分由急性生理、年齡指數與慢性健康指數共計14項指標評分之和組成，在入院24小時內即可完成，且不受治療因素影響，可連續動態觀察其分值變化，對AP的診斷與預后等多方面具有指導意義，但計算相對復雜，且對局部并發癥的預測力度一般。POP評分包含血pH、年齡、血尿素氮、平均動脈壓、氧合指數和血清鈣6項指標，評分范圍0～40分，可用于AP嚴重程度及全身并發癥的預測。而Balthazar CTSI評分系統是目前臨床廣泛使用的影像評分系統，既可反映胰周積液情況，又可提示胰腺本身的壞死程度，隨著累計評分的增加，可預測AP患者并發癥發生率和病死率。因此，本研究我們采用Ranson、APACHE II、POP及Balthazar CTSI 4項評分系統，從不同角度綜合評估AP合并高血糖患者病情的嚴重程度及預后。結果顯示：血糖越高，各系統評分越高，病情越重，預后越差。提示AP早期高水平血糖可較好地預測病情的嚴重程度及預后。

總之，AP患者初期出現較高水平的血糖，可引起機體嚴重的病理生理改變，從而影響AP病情的發展，而血糖控制的程度直接影響患者的預后。因此，AP早期客觀、準確地監測并及時有效地控制血糖水平可能是降低AP患者器官功能衰竭與病死率的一個重要環節，而護士則在血糖監測和控制中發揮著重要作用。

4 血糖監測與控制護理[13-14]

4.1 血液取樣

（1）對于病情危重需要實施有創血管內監測的患者：①所有血樣應取自動脈導管；②如果暫時或持續不能獲取動脈血，應留取靜脈血樣；③毛細血管血樣（針刺法）不準確，應避免采用。（2）對于病情相對較輕無須進行有創血管內監測的患者，可采用毛細血管血樣（針刺法）。

4.2 血糖分析儀的選擇

（1）取自動脈或中心靜脈導管的血樣應該在中心實驗室或使用血氣分析儀測定。血氣分析儀是默認的血糖分析儀，中心實驗室僅在報告不被耽擱的情況下使用。（2）對于未實施有創性血管內監測的患者，可以使用血糖儀測定毛細血管血樣。

4.3 血糖控制的報告

對于嚴重的低血糖，應報告持續時間、相關癥狀、葡萄糖使用量及之后的血糖濃度。

4.4 血糖分析儀的準確性

（1）對于病情危重需要實施有創血管內監測的患者：中心實驗室的血糖測定儀和ICU內血氣分析儀應當符合當前的國際標準（例如誤差為±0.4 mmol/L，或者在 5 mmol/L 時±8%）。（2）對于病情相對較輕無須進行有創血管內監測的患者：用于危重患者血糖儀的最低標準應該是98%的測量值誤差在 12.5%的參考標準內（對于測定值＜5.5 mmol/L時誤差應小于0.55 mmol/L），其余2%的測量值誤差應在20%的參考標準內。

4.5 連續或自動間斷的血糖監測

（1）當應用連續或自動間斷的血糖監測時，目前很少有資料能夠指導血糖控制評價指標的選擇。有必要選擇與患者重要結局相關的指標，例如病死率和主要并發癥的發生率。（2）必須采用隨機對照研究比較連續血糖監測與間斷血糖監測2種方法的效果，兩組患者都進行連續血糖監測，但在采用間斷血糖監測進行血糖控制的對照組，連續血糖監測的結果不應被顯示。

4.6 AP患者血糖控制目標及監測頻次

對于絕大多數成人ICU患者，在血糖大于150 mg/dl時應開始胰島素治療，使用標準的治療方案將血糖控制在150 mg/dl以下，要絕對保持在180 mg/dl以下，并盡量避免發生低血糖（血糖≤70 mg/dl），但對病死率的影響有限；建議當血糖＜70 mg/dl時應立即停止輸注胰島素并靜注10～20 g高滲（50%）葡萄糖，應避免血糖的矯枉過正。靜注葡萄糖15分鐘后復測血糖，如需要可重復注射葡萄糖，以達到血糖＞70 mg/dl，并避免醫源性高血糖。對于絕大多數接受胰島素治療的患者，建議每1～2小時監測一次血糖。

4.7 制訂標準化護理流程

建議ICU制訂標準化流程對AP患者的血糖控制進行管理，包括有效的胰島素治療方案、合理的人力資源配置、采用精準的檢測技術以及強大的數據平臺，以評估方案的效能和臨床預后。標準的胰島素治療方案應當包括：持續的葡萄糖攝入、標準的靜脈輸注胰島素的配備、便于床旁調整的劑量規格、頻繁的血糖監測、鼻飼營養中斷后補充葡萄糖的準備、迅速處理低血糖的程序化葡萄糖用量，可參考石澤亞等[15]研究的目標導向性血糖控制方案。