妊娠中晚期應用替比夫定阻斷HBsAg陽性孕婦HBV母嬰傳播效果及對嬰兒接種乙肝疫苗應答的影響*

譚 靜，葉曉林，王 慧

2012年歐洲肝病學會發布的指南指出，對于血清HBsAg陽性和HBV DNA＞1×106IU/ml的孕婦，可于妊娠后期服用替比夫定（LDT）、拉米夫定（LAM）和替諾夫韋（TDF）阻斷圍生期和宮內HBV感染。同時，2012年亞太肝病學會（APSAL）有關指南也指出，為了防止HBV母嬰傳播，對于血清HBV DNA＞2×106IU/ml的妊娠婦女，在妊娠后期可以用LDT治療，TDF也可作為選擇之一。已知LDT和LAM同屬左旋類核苷類似物（NUCs），在病毒學和組織學應答方面，LDT優于LAM[1]。同時，LDT為明確的妊娠B級藥物，比LAM耐藥發生率更低。本研究選擇LDT治療妊娠中晚期血清HBsAg陽性的孕婦，觀察了其阻斷HBV傳播的效果及其對嬰兒接種乙肝疫苗應答的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月～2015年12月我院診治的血清HBsAg陽性的妊娠中晚期孕婦及其新生兒各100例，納入孕婦在妊娠期未使用過其他C級以上藥物，排除妊娠期合并丙型肝炎或其他感染性疾病、妊娠期合并高血壓、流產或分娩死胎人群。孕婦知情本研究的所有內容并簽署知情同意書。

1.2 治療與免疫接種 在41例孕婦，自妊娠28周開始給予替比夫定（北京諾華制藥有限公司，批準文號：H20070029）600 mg口服，1 次 /d，直至分娩后停止服藥；另59例未接受抗病毒治療。按我國“0-1-6”方案給予所有新生兒重組酵母乙肝疫苗10 μg全程接種，同時在出生24 h內注射人乙型肝炎免疫球蛋白（哈爾濱派斯菲科生物制藥有限公司，國藥準字S19983012）200 IU。

1.3 檢測指標 采用電化學發光法（ECLIA）定量檢測血清HBsAg和HBeAg水平；采用FQ-PCR法檢測血清HBV DNA載量。血清HBV DNA載量＜1×103copies/ml為陰性，1×103copies/ml≤HBV DNA載量＜1×106copies/ml為低載量組，血清HBV DNA載量≥1×106copies/ml為高載量組。采用ELISA法檢測血清IFN-γ和和IL-10水平（試劑購自合肥銳捷生物科技股份有限公司）。

1.4 判定標準 HBV宮內傳播：新生兒出生24 h內，即在主、被動免疫接種前，靜脈血HBsAg陽性和／或HBV DNA＞1×103copies/ml者診斷為HBV宮內傳播；乙肝疫苗無或弱應答：按標準全程接種乙肝疫苗后，血清抗-HBs達不到保護水平，即＜10 mIU/ml為無應答，抗體水平在10～100 mIU/ml者為弱應答，≥100 mIU/ml者為強應答。

1.5 統計學分析 應用SAS 92軟件和SPSS 20.0軟件進行數據分析，對正態分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗，采用非條件Logtistic回歸模型分析影響應答的因素，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組生化、血清和病毒學指標變化的比較 抗病毒組分娩后血清HBV DNA載量水平顯著降低（P＜0.05），而未抗病毒組未見明顯變化（P＞0.05，表1。

表1 兩組病毒、血清和生化學指標（±s）比較

表1 兩組病毒、血清和生化學指標（±s）比較

與未抗病毒組比，①P＜0.05

例數 HBV DNA（lg IU/ml） HBeAg（s/co） HBsAg（lgIU/ml） ALT（U/L）抗病毒組 抗病毒前 41 7.6±0.3 1268.7±248.6 4.3±0.4 37.2±3.1分娩后 41 2.0±1.3① 1268.9±121.5 4.3±0.5 38.2±2.9未抗病毒組 入組時 59 7.5±0.4 1289.1±329.7 4.3±0.5 37.1±4.5分娩后 59 7.1±1.6 1256.9±267.5 4.2±1.0 37.6±4.1

2.2 兩組圍生期指標的比較 兩組剖宮產、早產、產后出血和新生兒窒息發生率比較無統計學差異（P＞0.05）。在出生后隨訪1年，在41例抗病毒組孕婦分娩的嬰兒中無一例血清HBsAg呈陽性，而在59例未抗病毒組嬰兒中6例（10.2%）血清HBsAg陽性，組間差異有統計學意義（x2=4.436，P=0.035）。

2.3 影響嬰兒對乙肝疫苗接種應答的因素分析 在嬰兒（12.3±1.0）月齡隨訪，發現對乙肝疫苗強應答者80例，無/弱應答者20例。是否抗病毒、血清HbeAg是否陽性和是否發生HBV宮內感染孕婦分娩的嬰兒對乙肝疫苗接種應答強弱有顯著差異（P＜0.05，表2）；進一步地調整混雜因素，經Logistic多因素分析發現，孕婦是否抗病毒治療為嬰兒對乙肝疫苗接種應答的獨立影響因素（RR為0.121，95%CI為0.018～0.894，P＜0.05）。

表2 影響嬰兒對疫苗接種應答的單因素分析（%）

2.4 血清不同IFN-γ和IL-10水平幼兒對乙肝疫苗接種應答的差異比較 以血清IFN-γ水平為60.25 pg/ml和IL-10為88.24 pg/ml為界，發現高水平組嬰兒對乙肝疫苗強應答發生率高（P＜0.05，表3）；以嬰兒對乙肝疫苗免疫應答為因變量，在調整混雜因素后發現，新生兒血清IFN-γ和IL-10高水平是嬰兒對乙肝疫苗接種強應答的保護因素；80例強應答組血清IFN-γ和IL-10水平分別為（68.5±6.2）pg/ml和（98.2±7.8）pg/ml，顯著高于弱應答組【分別為（54.2±4.0）pg/ml和（75.2±6.9）pg/ml，P＜0.05】。

表3 不同血清IFN-γ和IL-10水平嬰兒對乙肝疫苗應答強度（%）比較

3 討論

針對HBV抗原透過胎盤的研究發現，還存在一些有效性和安全性的問題[2～5]。有研究發現，孕婦血清HbeAg水平顯著高于HBsAg[6～8]，即血清HbsAg水平可能較低，可能系孕婦處于妊娠這樣一個特殊的生理期，機體會自動趨向于更強的免疫耐受來保護體內的胎兒免受病毒的感染。同時HBeAg的分子量顯著低于HbsAg，也提示抗原顆粒大小也會影響胎盤透過率[9～11]。另一研究證明，因為HBV cccDNA是HBV復制的原始模板，盡管服用抗病毒藥物，孕婦體內HBV cccDNA下降也很慢，由于其未被徹底地清除[12～14]，所以導致血清HBsAg和HBeAg持續合成，水平居高不下。HBeAg可以與血清蛋白結合而進入血液[15]。考慮到HBV通過胎盤屏障的機制本身與特異性受體、受體種類、數量和易感性以及免疫復合物形成等多重因素有關，阻斷HBV母嬰傳播的研究還需深入。同時，由于本研究用藥時間短，孕婦的免疫狀態可能不同，并且本研究納入樣本量有限，因此僅借此結果推斷母嬰傳播的發生機制還較難。

研究發現，T細胞免疫反應弱是導致HBV持續復制的原因之一。因此，本研究通過檢測血清Th1和Th2型細胞因子水平來探討嬰兒對乙肝疫苗接種應答的問題，因為IFN-γ由Th1細胞產生，可以促進NK細胞和單核巨噬細胞吞噬病毒顆粒。IL-10由Th2細胞產生，可以促進B細胞增殖，分化并產生lgG2a抗體，從而限制和終止炎癥反應。本研究結果提示，母親在妊娠中晚期服用替比夫定及新生兒血清IFN-γ和IL-10高水平是嬰兒對乙肝疫苗接種應答的保護性因素。由于新生兒和嬰兒期，進行多次血清學檢測的困難，可能導致觀察研究難以按計劃進行。研究新生兒對免疫接種應答的影響因素，將有助于早期發現可能應答差的嬰兒而給予相應的干預和補種措施，是非常重要的課題。

本研究結果表明，在妊娠中晚期服用替比夫定，在分娩時檢測發現，血清病毒載量確實已經陰轉，提示孕婦通過服用替比夫定可以通過抑制病毒復制，而降低傳播病毒的風險。有學者提出，服用替比夫定會導致HBsAg陽性孕婦心肌酶升高，這也是一個應該注意和密切隨訪的問題。