2018年《實用肝臟病雜志》精彩回顧

范建高

2018年《實用肝臟病雜志》在各位編委、審稿專家、作者、讀者的關心和幫助下，期刊論文質量和學術影響力等方面再創佳績。根據最新《中國科技期刊引證報告》公布的數據，本刊的擴展影響因子（2.086）在消化病學專業期刊排名中名列第二，核心影響因子（1.157）在16本消化病學核心期刊中排名第三，在2029種中國科技核心期刊中排名第203位。根據《中國學術期刊影響因子年報》（2018版）公布的數據，在107種內科學期刊中本刊復合影響因子（1.397）排名第14位，綜合影響因子（1.223）排名在第12位。為此，感謝所有為本刊做出貢獻的編者、作者、讀者以及幕后支持我們的專家學者。

在過去的一年里，本刊邀請了楊永峰、陳東風、陳世耀、汪登斌、韓濤等知名教授作為執行主編，就肝病診療領域的熱點和難點問題積極組織重點號，更難能可貴的是曾民德、池肇春等老前輩主動為本刊撰稿，其中楊永峰的“不明原因肝病診斷思路”，陳煜等的“干細胞治療肝臟疾病研究進展”、李新華等的“從遺傳角度看不明原因肝病的臨床基因診斷”、熊清芳等的“不明原因膽汁淤積診斷思路”和祁小龍等的“門靜脈高壓的分類及診斷思路”，位列本刊2018年論文下載排行榜前五名。我國《非酒精性脂肪性肝病診療指南》和《酒精性肝病診療指南》2018年3月10日在本刊首發后，很快被《臨床肝膽病雜志》、《傳染病信息》、Journal of Digestive Disease等中英文期刊和第二版《中國脂肪肝防治指南科普版》轉載和引用；曾靜、楊蕊旭、曹海霞等年輕醫生第一時間在本刊介紹了美國彈性成像技術診斷慢性肝病共識、歐洲肝硬化并發癥管理指南和兒童肝豆狀核變性診療指南，這些文章受到讀者的廣泛關注。更令人高興的是許多一流肝病團隊樂于在本刊發表最新科研成果和綜述，現摘要部分臨床研究論著的主要結果供大家學習參考。

1 脂肪性肝病

嚴晨麗等通過冠脈造影發現154例非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者中71例（46.1%）有冠心病，血液總膽固醇、超敏C反應蛋白、ALT、胰島素抵抗和糖尿病與NAFLD患者發生冠心病獨立相關，而B超和CT判斷脂肪肝程度與Gensini評分的冠脈病變程度呈正相關，提示需加強NAFLD患者CHD的監測和防治[1]。關陽等對148例NAFLD患者進行人體成分檢測發現,51.4%患者體內脂肪含量顯著增高,49.3%患者骨量低于正常范圍，另有一些患者可能還存在少肌癥[2]。黃嬌鳳等報道25例肝活檢證實的慢性乙型肝炎（CHB）患者16例合并NAFLD，口服恩替卡韋96周時21例獲得完全病毒學應答，4例在隨訪中體質量和腰圍減少，磁共振（MRI）氫質子波譜成像顯示肝脂肪變程度減輕[3]。汪佩文等報道2195例肝功能生化指標異常的住院患者中94例診斷不明，進一步肝活檢等檢查發現主要病因為NAFLD（42.6%）、自身免疫性肝病（23.4%）、藥物性肝損害（21.3%），其余為隱匿性CHB（3.2%）和各種遺傳代謝性肝病,提示對不明原因肝功能異常者鑒別診斷的思路要廣[4]。

2 病毒性肝炎

王新釗等通過焦慮和抑郁量表等調查發現，CHB患者生活質量較正常人明顯降低,尤其是在生理和心理領域,并且其生活質量與焦慮、抑郁情緒或積極應對方式有關[5]。鄭珍川等回顧性分析了250例CHB患者肝組織纖維化的預測因素，結果發現盡管HBeAg陰性組血清轉氨酶水平和HBV DNA載量顯著低于HBeAg陽性組，兩組患者肝組織炎癥分級和纖維化分期無顯著差異，年齡≥40歲、HBV DNA高載量、凝血酶原活動度（PTA）降低和肝臟彈性檢測增高是CHB患者發生肝纖維化的獨立預測因素[6]。臨床上，需重視HBeAg陰性或血清HBV低載量患者隱匿性肝炎和肝纖維化的診斷。趙明英等研究認為血清HBsAg低水平的CHB患者肝組織仍然可能存在明顯的炎癥和纖維化,感染時間和脾靜脈內徑可以預測肝組織炎癥分級,而血清AST水平和血小板計數則與肝纖維化程度密切相關[7]。黃春明等通過202例CHB患者的臨床病理學研究發現，γ-谷氨酰轉肽酶/血小板比值判斷血清轉氨酶正常的CHB患者肝纖維化的效能優于AST與血小板比值指數（APRI），與基于4因素的肝纖維化指數（FIB-4）相比各有優缺點[8]。

王芳芳等針對長期口服恩替卡韋治療有停藥要求的60例CHB患者,嘗試先給予人干擾素α2b聯合治療12 w,然后單用干擾素α2b至48 w。結果發現聯合治療組在停藥隨訪24 w時病毒學復發率（11.7%對65.0%）、生化學復發率(8.3%對43.3%)、黃疸發生率（1.7%對13.3%）均顯著低于直接停用恩替卡韋的60例對照組患者[9]。史羅明等報道，對于已經核苷（酸）類似物（NAs）治療獲得病毒學應答且低水平HBsAg陽性的CHB患者，聯用48周的聚乙二醇干擾素-α-2a治療組較對照組顯著提高了HBsAg清除率（32.5%對6.3，P＜0.05），并且基線HBsAg水平能預測治療結束時血清HBsAg清除情況[10]。陳欣等應用替諾福韋酯（TDF）治療多重耐藥的乙型肝炎肝硬化患者發現，TDF可有效抑制HBV DNA復制，病毒學突破率低,伴肝功能持續改善,且對腎功能無明顯影響,提示該藥是多重耐藥的乙型肝炎肝硬化患者有效的挽救治療藥物[11]。

3 肝硬化

章燕虹等回顧性分析了2007～2016年期間2890例住院肝硬化患者的病因和并發癥，其中CHB 1632例（56.5%），酒精性肝病 （ALD）216例 （7.5%），CHB 合并 ALD 475例（16.4%），自身免疫性肝病218例（7.5%），NAFLD 37例（1.3%）；以2011年為界，前后年份比較,CHB由60.2%下降至53.6%,ALD由5.4%上升至9.0%，丙型肝炎由1.5%上升至2.8%；主要并發癥依次為肝細胞癌（HCC）628例（21.7%）、自發性細菌性腹膜炎（SBP）596例（20.6%）、低鈉血癥539例（18.7%）、上消化道出血512例（17.7%）；血鈉濃度與肝硬化患者Child-Pugh分級、肝性腦病、SBP、肝腎綜合征發生率和病死率呈負相關[12]。任濤等研究發現藏族肝硬化的病因與我國其他民族人群相似,Fibroscan檢測的肝臟和脾臟硬度值隨著肝硬化患者Child-Pugh分級程度的加重而增高，并且肝臟硬度值與食管胃底靜脈曲張程度呈正相關[13]。余珊珊等報道，與健康對照組比，乙型肝炎肝硬化患者左心室局部收縮功能減退,三維斑點追蹤成像技術測定心肌不同部位的收縮期峰值應變有助于發現左心室收縮障礙[14]。簡佑容等報道在126例肝硬化門脈高壓癥患者中61%存在左心室舒張功能減退,高齡和心率增快是肝硬化患者心臟舒張功能不全的獨立危險因素，加強心臟舒張功能的評估并及時干預有可能改善肝硬化患者的預后[15]。邱婷等報道，在444例肝硬化患者中有44例并發門靜脈血栓，血清D-二聚體、門靜脈內徑和糖尿病是并發門靜脈血栓的獨立危險因素[16]。吳文豪等報道肝硬化并發SBP患者腹水細菌培養陽性率不高,在60例細菌培養陽性的SBP患者中陽性細菌以革蘭陰性桿菌居多,且對亞胺培南的敏感性低,而大多數革蘭陽性菌仍對萬古霉素敏感[17]。張駿飛等報道，失代償期乙型肝炎肝硬化患者多次接受人臍帶間充質干細胞肝內移植的安全性好，治療后肝功能生化指標改善，伴肝臟變大和脾臟縮小，長期療效還有待觀察[18]。

吳鳳萍等回顧性分析了106例肝衰竭患者的臨床特征與轉歸，其中66%基礎肝病為HBV感染，46.2%為慢性肝衰竭；血糖降低、總膽固醇（TC）≤2.0 mmol/L和在住院期間TC較基線呈下降趨勢是預后不良的危險因素,基線血清TC≤1.0 mmol/L者預后極差[19]。李磊等研究認為，終末期肝病模型（MELD）及其衍生模型iMELD、MELD-Na和MESO對乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭（ACLF）患者12周生存情況均具有良好的預測能力,可根據實際情況選擇應用[20]。于旭彤等前瞻性研究發現ACLF患者出血事件發生率較高，且隨著疾病嚴重程度增加而增多，但致死性出血事件少見；有出血事件組的肝硬化患者不管有無ACLF其28 d和90 d病死率都顯著增加；國際血栓與止血委員會標準較其他三個評估標準能更準確地預測ACLF患者的出血風險[21]。鄭婷婷等應用16sDNA測序技術檢測肝病患者糞便細菌基因組DNA，結果發現CHB、肝硬化和肝衰竭患者腸道菌群結構有顯著性差異，擬桿菌為腸道優勢菌群，腸道菌群豐度變化與肝病發生發展有關[22]。

4 肝臟腫瘤

肝臟腫塊的定位和定性診斷對于臨床制定合理的治療方案至關重要。馬茜等對47例肝活檢證實的肝臟局灶性病變的影像學比較發現，肝膽期釓塞酸二鈉增強MRI檢查對肝臟局灶性病變的定性診斷優于增強CT檢查和無肝膽期釓塞酸二鈉增強MRI檢查[23]。劉欣等比較多排螺旋CT與MRI增強掃描對36例原發性肝癌（PLC）患者肝內病灶的診斷價值，結果發現CT和MRI多期動態增強掃描均能夠充分顯示PLC病灶的強化特征,兩者診斷效能相似[24]。魯雪紅等研究認為，3.0 T MRI多期動態增強掃描能夠更清晰地反映HCC病灶的細微形態特點和強化特征,對于診斷小肝癌的價值優于CT增強掃描[25]。張財源等回顧性分析了47例兒童肝母細胞瘤患者的影像學資料，結果發現PRETEXT術前和術后分期診斷肝母細胞瘤患兒的準確率較高,結合特征性CT征象可提示組織病理學分型,為臨床決策提供依據[26]。

安寶燕等回顧性分析了469例HBV相關HCC患者的預后，發現許多因素可以影響HCC患者的預后，巴塞羅那臨床肝病評分為晚期、未接受NAs治療、血清AST≥40 IU/L、HBV DNA≥1×104copies/ml為影響乙型肝炎相關性HCC預后的獨立危險因素，其中血清病毒載量和是否接受NAs抗病毒治療極其重要[27]。許建等回顧性分析了手術切除治療的600例HBV相關HCC患者隨訪5年的結果,其中孤立性大肝癌（腫瘤直徑＞5 cm）130例,直徑≤5 cm的小肝癌470例,結果發現血清HBV DNA載量（≥1×104U/ml）和腫瘤直徑（＞10 cm）是影響患者5 a生存率和無瘤生存率的獨立危險因素，腫瘤直徑在5～10 cm的患者總體生存率和無瘤生存率與小肝癌患者類似[28]。占國清等報道，對于接受肝動脈化療栓塞術（TACE）治療的血清HBV DNA陰性的乙型肝炎相關性HCC患者,與對照組相比，應用恩替卡韋預防性抗病毒治療可以抑制HBV再激活,降低血清ALT水平和Child-Pugh評分，并可提高2 a生存率（69.6%對36.4%，P＜0.05）[29]。CT檢查能有效評估HCC患者TACE治療后的臨床療效,為制定進一步的治療方案提供確切的影像學資料支持。石朋等觀察了TACE治療HCC后CT平掃及增強掃描的變化,在73例腫塊型HCC患者中Ⅰ型碘油沉積22例、Ⅱ型40例、Ⅲ型8例、Ⅳ型3例，在19例結節型HCC患者中Ⅰ型碘油沉積14例、Ⅱ型4例、Ⅲ型1例，兩組患者TACE治療的總有效率都在95%左右[30]。

此外，本刊與《大眾醫學》雜志社聯合推出的“愛肝聯盟”微信公眾號被上海市科學技術委員會科普項目資助，定期推出肝病防治的科普文章。還共同主辦了國際消化系統疾病會議（上海）、滬淮肝膽胰疾病高峰論壇（淮安）以及中國醫師協會脂肪肝學院的一系列學術活動，并給積極參加學術互動的醫生和本刊作者免費贈送雜志。