EST術聯合EPBD術治療非擴張性肝外膽管結石患者臨床研究*

潘文君，孫明軍，閆國強

通常，根據結石形成來源的不同將肝外膽管結石分為原發性和繼發性，后者尤為常見，多系膽固醇結石，被認為由膽囊結石移動、膽汁淤積或膽道解剖結構異常、胃腸道菌群移位感染等多種因素所致[1]。膽石癥以腹痛、寒戰高熱和黃疸的Charcot三聯征為典型表現[2]，但就肝外膽管結石而言，有時結石數目少、直徑小，可能未引起膽管擴張或梗阻，甚至可自行緩慢被排入腸道，患者自覺癥狀不顯著，多在超聲或肝功能檢查異常時獲得診斷[3]。臨床采取膽總管切開T管引流術治療肝外膽管結石已有數十年歷史，然而其造成的創傷較大，且T管留置時間較長給患者造成較重的身體和心理負擔，已有被內鏡手術取代的發展趨勢[4]。目前，常用的內鏡手術包括十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）和十二指腸鏡下乳頭氣囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）等，雖然兩種手術可在一定程度上減輕腹腔或膽囊三角解剖區域的損傷，但均存在一定的局限性[5]，是否適合非擴張性肝外膽管結石患者的治療仍有待進一步驗證。近年來，已有報道應用EST聯合EPBD術治療膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室，對提高一次性取石成功率和內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）診療效能有積極的意義[6]。本研究采用EST與EPBD術聯合治療非擴張性膽總管結石患者，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月～2017年9月我院診治的非擴張性肝外膽管結石患者124例，男性46例，女性78例；平均年齡為（54.6±9.2）歲。經影像學檢查，符合肝外膽管結石的診斷標準[7]，影像學檢查未見膽管擴張，結石直徑≤10 mm。排除標準：1）合并有肝內膽管結石、膽源性胰腺炎、膽道感染、膽道/十二指腸穿孔、肝膽胰腺惡性腫瘤者；2）凝血功能和心、肺、腎等重要臟器功能異常者；3）有十二指腸鏡手術史或胃十二指腸切除手術史者。將患者分為三組，各組一般臨床資料比較均無統計學差異（P＞0.05）。患者給出知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 手術方法 所有患者術前嚴格禁食水8 h。對照組患者接受膽總管切開T管引流術，實施氣管插管和全身麻醉，患者取仰臥位，經右肋緣下切口入路，切口長度≤15 cm，逐層解剖進入腹腔，識別膽總管后常規切開，切口長度≤1 cm，取出膽總管結石。使用膽道鏡探查深部膽管，發現并取出結石，對合并膽囊結石者，直接常規切除膽囊。充分止血后，以生理鹽水沖洗腹腔，在膽總管放置22號T管，經Winslow孔引流，常規縫合膽總管和皮膚。術后，保留T管≤60 d，經膽道鏡檢查，確認無結石殘留后，拔除T管；觀察組患者接受單純EST術，術前15 min，給予山莨菪堿注射，口服達克羅寧膠囊以潤滑腔道并消除胃腸道泡沫，經口進十二指腸鏡，送至十二指腸大乳頭，行膽道造影，確認結石數目和位置。沿導絲送進切開刀和針狀刀等操作器械。自十二指腸乳頭11點至1點鐘方向切開Oddi括約肌，根據膽道內結石大小和乳頭隆突狀況，盡可能縮小切口長度。對結石嵌頓于乳頭內，則先通過開窗切開法將其取出，隨后在X線監視下用網籃取出結石，行鼻膽管引流 （endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），保留引流管3～4 d，經鼻膽管造影，確認無結石殘留后，拔除鼻膽管。對合并膽囊結石患者，觀察3 d。當病情趨于穩定且未見近期并發癥者，擇期行腹腔鏡膽囊切除術治療；聯合組患者接受EST聯合EPBD術治療，根據乳頭大小和隆突狀況，選擇合適規格的擴張球囊，在十二指腸鏡下沿導絲置入擴張球囊，到達乳頭開口。向球囊內緩慢泵入空氣進行擴張，擴張直徑≤10 mm，囊腔內壓力≤400 kPa，以乳頭輕度滲血或氣囊束腰消失為準，維持壓力3 min。用球囊和網籃聯合取石，用球囊清理膽總管，實施ENBD。對合并膽囊結石患者的后處理同觀察組。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件錄入數據并進行處理，計數資料的比較采用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 聯合組進鏡、切開和球囊擴張過程順利，取石稍困難，但基本一次性取凈；觀察組進鏡和切開過程順利，取石難度較大，在借助機械碎石后，才順利取出；對照組切開和取石過程順利，術中出血量較小，術后引流情況正常。

2.2 三組血清學指標比較 在術后48 h時，聯合組和觀察組血清淀粉酶（AMS）和超敏C反應蛋白（CRP）水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.3 三組圍術期指標比較 見表2。

2.4 三組近遠期并發癥發生率比較 聯合組近期胰腺炎和反流性膽管炎及遠期膽道結石復發率顯著低于觀察組和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表1 三組血清學指標水平（±s）比較

表1 三組血清學指標水平（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 TBIL（μmol/L） AMS（U/L） hsCRP（mg/L）聯合組 術前 49 23.6±7.9 87.5±28.4 14.8±5.4術后 49 18.8±9.2 107.1±34.6① 37.2±8.9①觀察組 術前 31 24.8±7.3 88.6±28.9 15.9±5.7術后 31 20.6±9.4 113.9±35.2① 38.1±9.4①對照組 術前 44 23.1±8.2 87.9±29.1 15.1±5.9術后 44 19.7±3.6 221.5±54.8 73.2±16.2

表2 三組圍術期指標 [n（%），（±s）]比較

表2 三組圍術期指標 [n（%），（±s）]比較

與對照組比，①P＜0.05；與觀察組比，②P＜0.05

例數 機械碎石 取凈結石聯合組 49 3（6.1）①② 48（98.0）觀察組 31 5（16.1）① 30（96.7）對照組 44 11（25.0） 42（95.5）手術時間（min）95.2±14.8①②113.6±12.7①84.8±12.1住院時間（d）7.2±2.1①②9.1±2.0 10.9±2.6

表3 三組并發癥發生率[n（%）]比較

3 討論

膽總管切開T管引流術作為經典的開腹外科手術，治療效果早已獲得臨床廣泛的認同，但由于對機體損傷明顯，術后可能因腹腔內臟層與腹膜粘連、縫合口瘺等并發癥影響了患者恢復進程[8]。此外，膽汁內含有電解質和各類消化酶，T管將大量膽汁引流至體外丟失后，可導致消化功能異常和水電解質紊亂[9]。加之T管固定于腹部皮膚，患者改變姿勢或呼吸運動均可牽扯造成疼痛，臥床靜養時間相對較長，發生導管脫出、移位等醫療意外的風險較高[10]。有關研究表明，T管引流口因與外界連通，極易造成周圍或逆行感染，延長傷口愈合時間，并引起疼痛，而拔除T管前還需進行膽道鏡檢查[11]，流程相對繁復，對改善患者診療體驗不利。本研究中，聯合組術后胰腺炎發生率及術后1年內反流性膽管炎發生率均明顯低于對照組，表明采用EST術聯合EPBD術治療非擴張性肝外膽管結石可通過減少對胰腺、Eddi括約肌造成的不良影響，有效降低了相關并發癥發生風險。血清AMS水平是反映胰腺炎癥程度的重要指標，肝膽外科手術后對胰管造成損傷引發胰腺炎尤為常見[12]，需對球囊直徑上限加以控制，避免胰管受壓。本研究發現，三組術后血清AMS和hsCRP水平均明顯升高，而聯合組和觀察組兩指標變化幅度相較于對照組更小，提示傳統外科手術造成的胰腺受損及機體應激程度較EST術更大，說明盡管膽總管切開T管引流術能緩解結石對膽道系統的不良影響，但術式創傷性較大，可對肝臟組織造成損害，不利于術后肝功能的恢復。通過本研究，我們體會針對病情相對較輕的非擴張性肝外膽管結石患者而言，取石難度不大，多數術式可通過術后即刻造影確認結石是否取凈，故手術選擇應側重于微創和簡便。

EST術是應用于膽道疾病治療較為廣泛的手術，尤其針對膽管腫瘤和膽總管末端結石造成的梗阻性黃疸，緩解效果尤其顯著[13]。盡管如此，部分研究仍指出，EST術后并發癥發生率高達9%[14]，多與Eddi括約肌結構和功能受到破壞有關，而取石所用網籃操作有賴于膽總管擴張程度，一次性完全清除結石較為困難，可能存在一定的結石復發率。國內外學者已對EST術合EPBD術的臨床對照研究較多[15-17]，通常認為雖然兩者同屬微創術式，但后者在保護十二指腸大乳頭括約肌功能和術后膽道功能恢復方面存在顯著優勢。也有認為，應用EPBD術對球囊擴張程度和結石大小的經驗性要求較高，如開放括約肌不夠，需進行二次擴張，故通常手術持續時間較長，括約肌損害難以避免，極易引發醫源性膽道感染[18，19]，尤其對存在較大結石或結石嵌頓于乳頭憩室時，操作處理難度較大。因此，其適應證相對狹窄。本研究僅以非擴張性肝外膽管結石患者作為研究對象，發現采用EST術聯合EPBD術治療手術時間介于膽總管切開T管引流術與單純EST術之間，而機械碎石率、住院時間和術后1年膽道結石復發率均較優。兩者優勢結合達到了簡化手術過程、提高了安全性并改善了預后[20]。EST聯合EPBD能通過技術互補，規避EST術對括約肌的過度損害、取石困難或EPBD對胰管的壓迫、盲目擴張等缺陷，減小了切開范圍也保障了取石的順利進行。

綜上所述，采用EST術與EPBD術聯合應用于治療非擴張性肝外膽管結石患者，能將兩者的優勢結合，簡化術式，部分保留了Eddi括約肌的功能，患者術后恢復較快，且近遠期并發癥發生率較低。