經腹腔順行放置鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合在膽總管結石治療中的應用*

林建壽，趙思娟，陳榮吉，王新棟，樊海寧

膽總管結石是臨床常見病，臨床表現為膽絞痛、發熱和黃疸[1]，可因膽總管被堵塞引發梗阻性黃疸或膽源性胰腺炎等并發癥[2]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡膽總管探查術等內鏡輔助手術成為治療膽總管結石的主要方法[3]，但術后是否常規放置T管引流，目前學界尚未達成一致意見[4]。有學者指出，在腹腔鏡膽總管探查術的基礎上，行經腹腔順行放置鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合更具微創治療的理念，且可顯著縮短住院時間，降低術后并發癥發生率[5]。我們采用經腹腔順行放置鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合術治療膽囊結石合并膽總管結石患者，現將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2014年3月～2017年3月我科收治的膽囊結石合并膽總管結石患者164例，男71例，女93例；年齡27～73歲，平均年齡為（46.6±12.1）歲。符合膽總管結石臨床診斷標準[6]，結石數目為4～7枚，平均結石數為（3.9±2.2）枚，結石直徑3～6 cm，平均為（1.2±1.5）cm。排除標準：（1）合并嚴重的腎功能不全或凝血功能障礙；（2）妊娠期婦女；（3）精神疾病患者；（4）急性膽管炎患者；（5）合并急性胰腺炎患者。采用隨機數字表法將患者分成兩組，兩組基線年齡和性別比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準施行，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在所有患者，行全身麻醉、插管?；颊哐雠P位，頭高足低位，制造人工氣腹，采用四孔法行腹腔鏡下膽囊切除術。然后，解剖肝十二指腸韌帶，對膽囊三角等標志性結構給予確認，使用頭皮針對膽總管進行穿刺，并抽取膽汁確認膽總管，將其前壁縱行剪開約0.5～1.0 cm切口，鉗取結石，用牛角沖洗器反復沖洗并取凈結石，或在膽道鏡下用取石網取凈結石。對個別較大的結石或嵌頓結石，給予液電碎石，再沖洗并取出，取凈結石后多次行膽道鏡檢查，確保無結石殘留，保持膽總管下端暢通。在對照組，用10～20號T管，將兩端三分之一左右的橫臂剪掉，放置于膽總管內，予以4-0可吸收縫線牢固間斷縫合，接著對腹腔進行多次反復沖洗，清除膽汁；在觀察組，行腹腔順行放置鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合，具體方法如下：在十二指腸鏡指示下，將鼻膽管通過腹腔鏡順行放置進行引流，并采用4-0可吸收線連續進行全層縫合膽總管，針邊距1 mm，于Winslow孔附近置入腦室引流管（16 F）和腹腔引流管各1根。術后2～3 d，拔除腹腔引流管；術后3～4 d，經鼻膽管行膽道造影，對無膽汁漏發生，亦未見結石殘留，檢測血生化有關指標正常者，即拔除鼻膽管；術后1 w，開始試著夾閉T管。當無不良反應發生時，持續夾管，直至術后3 m，進行膽道造影，對膽管未見狹窄和結石殘留者，拔除T管。

1.3 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組患者術中出血量、手術時間大于或長于對照組，但組間差異不具有統計學意義（P＞0.05）；腸功能恢復時間、引流管放置時間和住院時間顯著短于對照組，但住院費用顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組膽汁引流量比較 觀察組患者膽汁引流量顯著少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組術后并發癥比較 見表3。

表1 兩組相關臨床指標（±s）比較

表1 兩組相關臨床指標（±s）比較

例數 出血量（mL） 手術時間（min） 腸功能恢復（d） 引流管放置（d） 住院日（d） 住院費用（元）觀察組 82 36.1±10.2 96.6±21.5 1.4±0.5 5.5±1.6 7.4±1.4 38822.2±4019.7對照組 82 32.2±13.2 91.5±19.1 2.3±0.5 90.8±2.3 9.5±2.4 26744.5±3277.7 t值 1.942 1.725 7.903 261.642 6.436 21.088 P值 0.054 0.086 0.001 0.001 0.001 ＜0.001

表2 兩組膽汁引流量（ml，±s）比較

表2 兩組膽汁引流量（ml，±s）比較

例數 1 d 2 d 3 d觀察組 82 267.3±102.8 221.3±128.2 191.9±138.5對照組 82 266.5±112.6 313.3±117.6 270.8±121.8 t值 0.05 4.795 3.888 P值 0.96 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組術后并發癥發生率（%）比較

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床上最為常見的結石性疾病[7]。我國膽總管結石具有較高的發病率，且呈逐年上升趨勢。申權、余淼和賈江坤等醫生認為，較之傳統的開腹手術，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石患者的治療效果更佳[8]。除此之外，其他治療方案還有開腹膽總管探查術等，但在術式的選擇上，尤其是對于膽總管處放置T管或進行一期縫合，目前還具有較大的爭議[9]。杜軍衛、靳君華和胡文秀等醫生研究指出，采用腹腔鏡膽總管探查術取石后一期縫合手術方案治療膽總管結石患者可取得較好的療效[10，11]，但該手術方式受到適應證的限制，因其存在引發膽汁漏的風險[12，13]?；诖?，術前可預行鼻膽管引流術，可有效避免膽總管一期縫合后因為壓力過高導致的膽汁漏[14，15]，同時也有效地避免了T管留置給患者帶來的負面影響[16，17]，對患者的生活質量起到了顯著的改善作用[18]，但此方法可能導致插管失敗[19，20]，可引發胰腺炎[21，22]，威脅患者生命健康。本研究探討了經腹腔順行放置鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合在膽總管結石治療中的運用價值。

本研究結果顯示，采用經腹腔順行放置鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合治療膽總管結石患者腸功能恢復時間、引流管放置時間、住院時間顯著短于對照組患者。研究提示腹腔順行放置鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合治療膽總管結石可顯著縮短住院時間，加速腸道功能恢復，縮短引流管放置時間，改善了術后患者的生活質量，進一步減少了術后護理的麻煩[23]。本研究結果還顯示，兩組患者總并發癥發生率無顯著性差異，但觀察組患者發生惡心嘔吐等并發癥低于對照組，研究提示腹腔順行放置鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合治療膽總管結石患者可減少插管失敗率，降低并發癥發生率，其中發生的膽汁漏可能是與縫合切口不當造成的，而對照組可能是由于在拔管時導致膽管損傷所造成的膽汁漏[24]。本研究還顯示，術后2 d和3 d，觀察組患者膽汁引流量顯著少于對照組患者，研究提示T管對膽汁的引流具有更好的效果，這可能是由于鼻膽管內徑較小，容易造成堵塞，而T管內徑比較大，但這樣也造成了膽汁的丟失更多，可能給患者的血電解質和消化液分泌帶來不利的影響，從而影響術后患者的消化功能和康復速度。

綜上所述，在腹腔鏡下行膽囊切除術后，采用腹腔順行放置鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合治療膽囊結石合并膽總管結石患者具有較好的臨床應用價值，可縮短手術時間及住院時間，縮短放置引流管的時間，緩解了患者的痛苦。但值得注意的是，膽總管探查術尚不能完全取代T管引流，且需嚴格掌握手術適應證。但本研究存在明顯的不足，病例選擇比較粗獷，未交待患者的基礎疾病情況，如年齡差異可能比較大，合并糖尿病、高血壓和高脂血癥等情況不明，手術史也不是很清楚。患者術后觀察也比較籠統，未隨訪遠期療效和結石復發情況。由于膽囊和膽道結石往往是全身疾病的一部分，患者可能合并非酒精性脂肪性肝病等心腦血管疾病，臨床的處理也及其復雜?；颊咝g后隨訪更是一項花功夫和勞力的工作，臨床醫生應該制定周密的病例選擇標準，統一手術方案，建立完善的術后隨訪計劃和隨訪方法，盡可能進行影像學檢查和血液指標的監控，才能真正評價一種手術方法的有效性和科學性。