如何實現(xiàn)乙型肝炎病毒母嬰“零”傳播？

丁 洋，竇曉光

母嬰傳播是乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）的主要傳播途徑之一，更是導(dǎo)致慢性HBV感染的主要原因。因此，阻斷HBV母嬰傳播是控制慢性HBV感染的關(guān)鍵[1]。已經(jīng)發(fā)表的《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》[2，3]和《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識》[4]對孕婦HBV感染的篩查和評估、妊娠期和產(chǎn)后管理、新生兒聯(lián)合免疫和母乳喂養(yǎng)等各個環(huán)節(jié)給出了具體原則性和可操作的實施措施，使臨床上實施阻斷HBV母嬰傳播的措施更規(guī)范和更有效。

給予血清HBsAg陽性母親所生新生兒乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）和乙肝疫苗聯(lián)合免疫策略，大大降低了HBV母嬰傳播。同時，對高病毒載量的慢性HBV感染孕婦的抗病毒治療進一步降低了HBV母嬰傳播。然而，由于各地醫(yī)療資源的不平衡，加之孕產(chǎn)婦和新生兒方面的不可控因素較多，在臨床上經(jīng)常可以見到感染HBV的新生兒，要實現(xiàn)HBV母嬰“零”傳播，達(dá)到世界衛(wèi)生組織提出的“消除病毒性肝炎對公共衛(wèi)生威脅”的目標(biāo)，還面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[5，6]。

為了實現(xiàn)HBV母嬰“零”傳播，我們或許必須做到：

1 遵守阻斷HBV母嬰傳播相關(guān)的指南和規(guī)范

近年來，有多個重要的國際肝病學(xué)會發(fā)布的指南關(guān)注HBV母嬰傳播阻斷問題并給出了推薦意見[7，8]。我國《慢性乙型肝炎防治指南2015年更新版》[9]也針對孕婦這個特殊群體的妊娠相關(guān)情況給出了指導(dǎo)意見，如對妊娠期間乙型肝炎發(fā)作、抗病毒期間意外妊娠和免疫耐受期高病毒載量孕婦抗病毒治療問題等都給出了具體的推薦意見。近期，剛剛發(fā)表的《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》和《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識》對HBV母嬰阻斷的規(guī)范化管理起到了積極的推動作用，希望廣大醫(yī)務(wù)工作者，特別是基層醫(yī)務(wù)工作者、婦產(chǎn)科醫(yī)生和預(yù)防保健人員都能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在實際工作中自覺應(yīng)用這些指南和共識知識，指導(dǎo)處理。

2 加強對育齡女性和孕婦的宣傳和HBV篩查

2006年，我國血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國一般人群HBsAg流行率為7.18%，2016年流行病學(xué)調(diào)查顯示育齡期女性（15～49歲）HBsAg流行率為6.61%。在我國部分地區(qū)，公眾對乙型肝炎普遍認(rèn)識不足，不愿意接受主動的篩查，并對HBV感染人群有偏見和歧視。因此，對人群，特別是育齡期女性進行HBV感染篩查顯得十分重要，尤其是在基層社區(qū)和廣大農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)進行宣傳和普及推廣更為重要，有助于發(fā)現(xiàn)更多的慢性HBV感染者。一旦發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，應(yīng)進一步檢查 HBV DNA、肝功能和肝臟 B超，確定肝炎是否活動，并對疾病嚴(yán)重程度進行評估，決定是否需要進行抗病毒治療。但應(yīng)該明確的是育齡女性無論是HBV攜帶者，還是慢性乙型肝炎患者，甚至代償期肝硬化，均可以正常妊娠。加強育齡期女性HBV篩查，對慢性HBV感染的孕婦進行全程管理和其新生兒采用聯(lián)合免疫策略，能明顯降低HBV母嬰傳播。盡管我國自1992年開始全部新生兒免費接種乙肝疫苗，但2014年全國血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，0～4歲、5～14歲和 15～29歲人群 HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%，與實現(xiàn)“2030年兒童HBsAg流行率降至0.1%”的目標(biāo)還有一定的差距，我們還需要做大量的工作。

3 加強對婦幼保健人員和婦產(chǎn)科醫(yī)生HBV母嬰傳播阻斷的全程管理和培訓(xùn)

由于孕婦是一個特殊的群體，一旦出現(xiàn)問題會危及孕婦和胎兒雙方。由于可能擔(dān)心抗病毒藥物對胎兒的影響，加之治療方法和阻斷措施不斷在進步，很多醫(yī)生，特別是婦幼保健人員和婦產(chǎn)科醫(yī)生不能全面準(zhǔn)確地掌握HBV感染相關(guān)的治療和阻斷方法知識。許多HBV感染孕婦就診在基層醫(yī)院，尤其對于無明顯癥狀且肝功能正常的HBV感染孕婦容易被忽視。因此，對婦幼保健人員和婦產(chǎn)科醫(yī)生培訓(xùn)是非常重要的。婦幼保健人員和婦產(chǎn)科醫(yī)生要增強孕前HBV篩查意識、掌握慢性HBV感染孕婦的全程管理策略，對于復(fù)雜和疑難病例應(yīng)及時轉(zhuǎn)診到專業(yè)的肝病科或感染病科醫(yī)生，繼續(xù)診治和隨訪。

總之，控制HBV感染最重要的方法是對所有新生兒注射乙肝疫苗和積極治療現(xiàn)癥患者，有效阻斷HBV母嬰傳播的措施就是要對全部孕婦進行HBV感染篩查、抗病毒和新生兒聯(lián)合免疫阻斷。本期以“HBV母嬰傳播的阻斷”為主題，邀請國內(nèi)肝病專家結(jié)合最新研究進展，從孕婦HBV感染篩查與管理、高病毒載量和乙型肝炎發(fā)作孕婦的抗病毒治療、母乳喂養(yǎng)及新生兒免疫阻斷評價等方面進行了專題討論，希望能夠幫助感染病科、肝病科和婦產(chǎn)科醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生提高對孕婦HBV感染篩查的認(rèn)識，掌握孕期抗病毒治療的目的和方法，正確評估新生兒免疫接種效果和母乳喂養(yǎng)可行性，為實現(xiàn)HBV母嬰“零”傳播的目標(biāo)而努力。