非酒精性脂肪性肝病患者血清糖化血紅蛋白水平和心功能指標的變化研究*

崔清華，陶 紅，王曉玥，張鳳麗

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種以彌漫性肝細胞大泡性脂肪病變為病理學特征的肝病，但患者無過量飲酒史或其他明確的肝損傷原因，可從脂肪肝發展為肝炎，嚴重者可發展為肝硬化，甚至肝癌[1]。近年研究顯示，普通成人NAFLD患病率高達20%～60%，已成為發達國家肝功能異常和慢性肝病的首要原因。NAFLD可加劇胰島素抵抗（IR），是動脈硬化性心腦血管事件的重要誘因，同時與肥胖、高血脂癥、2型糖尿病等代謝綜合征密切相關[2]。糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）可反映胰島素抵抗、糖耐量異常和血糖水平，高血糖人群動脈硬化性疾病患病率明顯高于血糖正常者。因此，檢測血清HbA1c水平，早期監測心功能，并給予積極的干預，對減少NAFLD患者心血管事件的發生尤為重要[3]。本研究檢測了我院收治的118例NAFLD患者血清HbA1c水平變化及其與心功能指標的關系，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年5月～2018年5月我院收治的NAFLD患者118例，男性65例，女性53例；年齡為33～75歲，平均年齡為（53.86±7.17）歲。病程為8個月～6年，平均病程為（2.39±0.56）年。符合《非酒精性肝病診療指南》的診斷標準[4]，依據2013年中國2型糖尿病防治指南的標準診斷2型糖尿病。排除標準：①有飲酒史或飲酒折算乙醇量，男性＞140 g/周，女性＞70 g/周；②近期有服用護肝藥物者；③病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、肝豆狀核變性、全胃腸外營養等可導致的特定肝病。另同期選擇年齡和性別相匹配的在我院行體檢的健康人60例作為健康人，男性35例，女性25例；年齡33～76歲，平均年齡為（54.12±7.48）歲。

1.2 資料收集 收集受試者飲酒史、肝病史、吸煙史，填寫健康評估表。晨起休息5 min后，測量身高、體質量、血壓，計算體質指數（BMI）。

1.3 血生化檢測 使用日立7600全自動生化分析儀和采用高壓液相法測定血清HbA1c（試劑購于Bio-Rad公司）。

1.4 超聲檢查 使用TOSHIBA Aplio500智能彩色多普勒超聲診斷系統行腹部超聲檢查，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。肝內膽管結構顯示不清晰、肝近場回聲彌漫性增強、回聲強于腎和肝遠場回聲逐漸衰退，具備2項者診斷為脂肪肝[5]；使用飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀，患者取左側臥位，平靜呼吸，采集心尖四腔、胸骨旁短軸和長軸切面圖，測量左室射血分數（LVEF）、左室舒張末容積（LVEDV）、E峰速度和A峰速度，測量3次，取平均值，計算E/A比值，E/A比值＜1為舒張功能不全（DCD）。

1.5 統計學分析 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料服從正態分布，以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 NAFLD患者BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、尿酸、GGT 和HbA1c水平均顯著高于健康人（P＜0.05），而血清HDL-C 水平顯著低于健康人（P＜0.05，表1）。

2.2 不同HbA1c水平的NAFLD患者超聲心動圖檢測指標比較 HbA1c異常者LVEDV和DCD發生率較HbA1c正常者明顯增加，而LVEF和E/A比值較正常者明顯降低（P＜0.05，表2）。

2.3 NAFLD患者發生DCD的危險因素分析 在NAFLD患者中，以E/A＜1為應變量，以HbA1c、LVEDV、LVEF、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、尿酸和GGT為協變量，進行二分類Logistic回歸分析，結果顯示，HbA1c、LVEDV和GGT是NAFLD患者發生DCD的獨立危險因素，而LVEF為其保護因素（P＜0.05，表3）。

表1 兩組一般資料（±s）比較

表1 兩組一般資料（±s）比較

與健康人比，①P＜0.05

NAFLD（n=118） 健康人（n=60）BMI（kg/m2）26.8±5.6①23.4±5.0收縮壓（mmHg） 131.6±18.4① 125.4±16.9舒張壓（mmHg） 81.5±7.5① 77.3±6.9空腹血糖（mmol/L） 5.7±1.2① 5.3±1.1 TC（mmol/L） 5.4±0.7① 4.9±0.6 TG（mmol/L） 1.8±0.4① 1.3±0.4 LDL-C（mmol/L） 3.2±0.6① 2.9±0.6 HDL-C（mmol/L） 1.4±0.4① 1.6±0.4尿酸（μmol/L） 334.2±46.7① 290.4±40.2 GGT（U/L） 39.4±9.0① 22.2±5.7 HbA1c（%） 6.0±1.2① 5.4±1.2

NAFLD是一種常見的肝臟疾病，早期一般無癥狀，多數在體檢時被發現。由于人們生活節奏的加快、飲食結構的改變及不良生活方式的流行，NAFLD的患病率節節攀升，嚴重影響了人們的身心健康[6]。我國各地區NAFLD患病率存在差異。據統計，北京地區NAFLD的患病率高達33.7%，山東地區NAFLD的患病率稍低，但也超過了20%，可能與不同地區研究對象年齡、飲食習慣和氣候等有關[7]。肝臟在人體代謝過程中扮演著重要的角色，起良好的樞紐調節作用，肝內脂肪通常依靠外周脂肪組織及食物的消化吸收而獲得，食物中的脂肪經水解酶消化后，TG被小腸上皮細胞吸收而進入血液中，TG進入肝臟后先被肝竇枯否氏細胞分解為脂肪酸和甘油，脂肪酸進入肝細胞后，一部分在線粒體氧化作用下分解而釋放能量，部分又重新酯化合成TG、膽固醇酯、磷脂。若TG產生過多，肝臟運輸能力超負荷，導致大量TG在肝內蓄積而形成NAFLD[8,9]。肝臟還是糖代謝的主要場所，對血糖起重要的調節作用。因此，NAFLD對患者的糖代謝和脂代謝有一定的影響[10]。

表2 不同HbA1c水平的NAFLD患者心功能指標（±s）比較

表2 不同HbA1c水平的NAFLD患者心功能指標（±s）比較

與 HbA1c＜6.5 組比，②P＜0.05

HbA1c（%） 例數 LVEF（%） LVEDV（mm） E/A比值 DCD＜6.5 75 59.9±12.3 45.2±4.7 1.1±0.3 7（9.3）≥6.5 43 53.0±11.3② 48.2±5.3② 1.0±0.2② 12（28.0）②

表3 NAFLD患者發生DCD的危險因素分析

3 討論

HbA1c是人體血液中紅細胞內的血紅蛋白與血糖結合的產物，其中血紅蛋白與血糖的結合是不可逆反應，且與血糖水平成正比，可反映近8～12周的血糖控制情況，且不受胰島素治療、空腹血糖的影響[11]。與空腹血糖相比，在提示血糖異常方面，HbA1c更敏感，更能反映血糖水平，是公認的長期血糖控制的檢測指標[12]。NAFLD患者存在交感神經、腎素-血管緊張素-醛固酮系統過度激活及心率加快、心輸出量增加、血管張力下降等血流動力學改變，加重心臟負荷，容易誘發心功能不全[13]。本研究結果顯示，NAFLD患者BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、尿酸、GGT、HbA1c均明顯高于健康人，HDL-C低于健康人，說明NAFLD患者除肝功能異常外，血糖、血脂及心功能指標也與正常人有差異，與過往研究結果一致[14]。超聲心動圖檢查是臨床最常用的心功能評估手段，LVEF可良好地反映心臟收縮功能，E/A比值能反映左室舒張功能。隨著血壓的上升LVEDV也升高，LVEF和E/A比值則逐漸降低[15]。HbA1c升高與NAFLD患者心功能改變是否存在因果關系，抑或與其他因素有關尚未明確。為更進一步分析血清HbA1c水平與NAFLD患者心功能的關系，本研究以HbAlc≥6.5%為異常，分析發現血清HbA1c水平升高的NAFLD患者LVEDV較正常者明顯增加，LVEF和E/A比值較正常者明顯降低，提示NAFLD患者心功能與其血清HbA1c水平存在一定的關聯。

DCD是舒張功能異常的早期表現，可伴有收縮功能異常。冠心病、糖尿病、高血壓、肥厚性心肌病等都能引起DCD，通過了解NAFLD患者的心臟舒張功能，發現DCD可在一定程度上預測心血管事件的發生[16]。NAFLD的發生與肥胖及其相關代謝性疾病息息相關，越來越多的文獻報道顯示，血清HbA1c水平與NAFLD患者心功能關系密切，血清HbA1c水平不同，NAFLD的嚴重程度也不同，發生心血管事件的風險也存在一定的差異[17，18]。大量研究顯示，不同血清HbA1c水平的NAFLD患者心血管疾病的程度不同，用其預測心血管事件具有很大的價值，HbA1c可作為心血管死亡的預測因子，是評估NAFLD患者心功能的糖代謝指標[19，20]。有研究發現，血清HbA1c水平與NAFLD患者LVEDV呈正相關，而與LVEF或E/A比值呈負相關，提示NAFLD患者血清HbA1c水平能提前反映心功能的變化。另外，為進一步研究血清HbA1c水平與心功能指標的關系，本研究以E/A＜1為應變量，行Logistic回歸分析，結果血清HbA1c、LVEDV、LVEF和GGT水平入選進入最后方程，而分析結果提示血清HbA1c水平、LVEDV和GGT是NAFLD患者發生DCD的獨立危險因素，而LVEF為其保護因素。

綜上所述，NAFLD患者常伴有血清HbA1c水平升高，血清HbA1c水平與患者心功能存在某種關聯，血清HbA1c升高可能是NAFLD患者發生DCD或冠心病的危險因素。對血清HbA1c水平升高的NAFLD患者定期行超聲心動圖檢查，觀察心臟舒張功能，盡早采取干預措施，可能對提高NAFLD患者的生存質量具有積極的意義。