HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者血清角蛋白18水平及其與患者預(yù)后的關(guān)系探討*

馬德淵，馬元鳳，張殿隆，李山林

慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)以黃疸和凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的急性肝損傷[1]。角蛋白（keratin）-18是構(gòu)成肝細(xì)胞骨架的重要絲蛋白，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞周期和細(xì)胞凋亡。肝細(xì)胞凋亡時(shí)，K18被半胱氨酸天冬酶水解為小片段。肝細(xì)胞壞死時(shí)可釋放出K18和角蛋白復(fù)合體。M30可識(shí)別K18片段，而M65可以識(shí)別完整的K18和酶切后的K18[2，3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，血清角蛋白可以反映肝細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度，可以作為判斷肝臟病變發(fā)生和發(fā)展的指標(biāo)[4，5]。本研究分析了HBV-ACLF患者血清K-18（M30和M65）片段水平變化及其與患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2017年1月我院收治的HBV-ACLF患者100例和性別、年齡相匹配的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者30例。HBV-ACLF的診斷參照《肝衰竭診治指南（2012版）》[6]，CHB的診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有其他類(lèi)型肝炎病毒感染或其他原因所致的ACLF；2）肝癌或其他惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移；3）妊娠；4）腎功能不全。另選擇同期健康人30例作為對(duì)照。

1.2 血清檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清M30和M65水平（試劑盒購(gòu)于南京森貝伽生物科技有限公司，美國(guó)博騰公司生產(chǎn)的酶標(biāo)儀，檢測(cè)波長(zhǎng)設(shè)置為450 nm）；使用全自動(dòng)生化分析儀（AU5800，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特）檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用PCR法檢測(cè)HBV DNA（上海生工生物工程有限公司）；常規(guī)檢測(cè)凝血功能指標(biāo)。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià) 對(duì)所有患者隨訪3 m，記錄生存情況。計(jì)算HBV-ACLF患者終末期肝病模型（MELD）評(píng)分。MELD=3.8×in[TBIL（mg/dL）]+11.2×in[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）]+9.6×in[肌酐（mg/dL）]+6.4×（病因：膽汁、酒精性為 0；其他為 1）[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析。應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）分析不同指標(biāo)預(yù)測(cè)疾病預(yù)后的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在100例HBV-ACLF患者中，男性81例，女性19例，年齡31～62歲，平均年齡（43.2±8.2）歲。HBV-ACLF早期6例，中期62，晚期32例。住院時(shí)間 1～162 d，平均（42.1±3.4）d，死亡 32 例；在30例CHB患者中，男性21例，女性9例，年齡32～60歲，平均年齡（42.0±5.4）歲；在 30例健康人中，男性20例，女性10例，年齡32～51歲，平均年齡（41.0±3.2）歲。三組間年齡和性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 三組肝功能和病毒學(xué)指標(biāo)的比較 HBV-ACLF組肝功能損害顯著重于CHB組（P＜0.05），血清HBV DNA水平顯著低于CHB組（P＜0.05，表1）。

2.3 三組血清M30、M65水平和M30/M65比值的比較 CHB組和HBV-ACLF組血清M65水平顯著高于，而M30/M65比值顯著低于CHB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 三組肝功能和病毒學(xué)指標(biāo)（±s）的比較

表1 三組肝功能和病毒學(xué)指標(biāo)（±s）的比較

與CHB組比，①P＜0.05

例數(shù) 白蛋白（g/L） TBIL（μmol/L） INR HBV DNA（lgcopies/mL）健康人 30 40.0±2.8 13.8±2.7 1.1±0.1 -CHB 30 39.4±5.0 14.0±3.7 1.2±0.2 7.8±1.1 ACLF 100 26.1±2.1① 320.4±28.9① 2.2±0.8① 5.2±0.5①

表2 三組血清M30、M65水平和M30/M65比值（±s）比較

表2 三組血清M30、M65水平和M30/M65比值（±s）比較

與健康人比，①P＜0.05；與CHB組比，②P＜0.05

例數(shù) M30（lg U/L） M65（lg U/L） M30/M65比值健康人 30 2.1±0.1 2.1±0.1 1.0±0.2 CHB 30 2.1±0.1① 3.3±0.2① 0.6±0.0①ACLF 100 1.0±0.1①② 3.4±0.3① 0.3±0.1①②

2.4 生存與死亡的HBV-ACLF患者臨床并發(fā)癥的比較 對(duì)100例HBV-ACLF患者隨訪3 m，死亡32例（32.0%），其中早期無(wú)死亡病例，中期死亡11例（17.7%），晚期死亡21例（65.6%）。死亡病例多因并發(fā)肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺部感染、肝腎綜合征和消化道出血所致（表3）；死亡患者女性多、年齡大、入院時(shí)血清白蛋白低、黃疸深和凝血功能差（表4）；死亡患者M(jìn)ELD評(píng)分和血清M65水平顯著高于生存患者（P＜0.05，表5）。

2.5 M30/M65比值和MELD評(píng)分判斷HBV-ACLF患者預(yù)后的價(jià)值分析 M30/M65比值預(yù)測(cè)HBVACLF患者預(yù)后的價(jià)值顯著優(yōu)于MELD評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.134，P＜0.05，圖1，表6）。Pearson分析發(fā)現(xiàn)，M30/M65比值與MELD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=-2.014，P＜0.05）。

表3 生存與死亡的ACLF患者并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

表4 生存與死亡的HBV-ACLF患者臨床指標(biāo)（%，±s）比較

表4 生存與死亡的HBV-ACLF患者臨床指標(biāo)（%，±s）比較

與生存患者比，①P＜0.05

例數(shù) 男性 年齡（歲）生存 68 61（89.7） 38.2±6.7死亡 32 20（62.5）① 48.2±8.5①WBC（×109/L）7.2±0.5 7.1±1.3 PLT（×109/L）181.3±31.1 185.2±28.2白蛋白（g/L）39.0±3.8 24.5±4.2①TBIL（μmol/L）320.8±52.7 221.0±3.7①I(mǎi)NR 1.8±0.2 2.5±0.1①

表5 生存與死亡的ACLF患者有關(guān)指標(biāo)（±s）的比較

表5 生存與死亡的ACLF患者有關(guān)指標(biāo)（±s）的比較

與生存患者比，①P＜0.05

例數(shù) HBV DNA（lg拷貝/毫升） MELD（分）生存 68 5.5±1.3 18.2±4.0死亡 32 4.9±1.1 26.1±3.3①M(fèi)30（lg U/L）1.1±0.2 1.0±0.1 M65（lg U/L）2.9±0.2 4.1±0.5①M(fèi)30/M65比值0.4±0.1 0.2±0.1①

圖1 M30/M65比值和MELD評(píng)分判斷HBV-ACLF患者預(yù)后的ROC曲線

表6 兩種方法診斷效能比較

3 討論

肝衰竭的病死率約為60%～80%[2]。因此，早期判斷病情進(jìn)展和積極防治對(duì)改善患者預(yù)后非常重要[9]。本研究對(duì)100例HBV-ACLF患者進(jìn)行了為期3 m的隨訪，結(jié)果病死率為32.0%，與既往報(bào)道的30%～45%接近[10]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，肝臟疾病在進(jìn)展的過(guò)程中，血清K18水平增加可作為HBV相關(guān)肝臟疾病進(jìn)展的標(biāo)志物[11]。肝衰竭患者肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死和凋亡，目前認(rèn)為主要為肝細(xì)胞壞死占主導(dǎo)地位[12，13]。肝衰竭患者血清K18（M30和M65）水平明顯高于慢性乙型肝炎患者。但是也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者M(jìn)65較慢性乙型肝炎患者高，而M30未見(jiàn)明顯變化[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，CHB組和HBV-ACLF組血清M30和M65水平均較健康人升高，但是血清M30和M65水平變化并不一致。可以推測(cè)，CHB和HBV-ACLF患者均有肝組織細(xì)胞壞死和凋亡，但是不同階段的細(xì)胞死亡模式有所不同。因此，本研究比較了CHB和ACLF患者血清M30/M65變化，結(jié)果表明HBVACLF組M30/M65比值較CHB患者降低，提示慢性HBV感染活動(dòng)期主要以細(xì)胞凋亡為主，隨著病情進(jìn)展至肝衰竭時(shí)，細(xì)胞死亡模式逐漸變?yōu)橐褖乃罏橹鳌榱俗C實(shí)這一結(jié)論，我們進(jìn)一步比較了死亡組和生存組血清M30和M65水平及M30/M65比值的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組血清M65水平升高，而M30/M65比值降低，結(jié)果表明M30/M65比值下降與HBV-ACLF患者預(yù)后較差有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，M30/M65比值對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值高于MELD評(píng)分。MELD常用于評(píng)價(jià)終末期肝臟疾病患者的預(yù)后，在國(guó)內(nèi)外已得到廣泛的認(rèn)可[15]。但是，MELD評(píng)分僅僅使用了血清膽紅素、血肌酐和INR等指標(biāo)，其是否可以準(zhǔn)確反映肝衰竭患者的病情目前仍有爭(zhēng)議[16]。肝衰竭的特征是肝細(xì)胞廣泛的壞死，角蛋白可以調(diào)節(jié)細(xì)胞周期和凋亡，因此使用血清K18評(píng)價(jià)患者的預(yù)后在一定程度上優(yōu)于MELD評(píng)分[17]。K18基因的突變?nèi)菀状龠M(jìn)肝衰竭的發(fā)生[18]。研究發(fā)現(xiàn)，K18基因敲除小鼠易發(fā)生肝臟衰竭，并且肝臟病情惡化更快[19]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用M30和M65很難反映細(xì)胞凋亡和壞死的程度，而應(yīng)用M30/M65比值預(yù)測(cè)價(jià)值較好。有學(xué)者采用M30、M65和M30/M65比值對(duì)HBV-ACLF患者肝功能衰竭情況進(jìn)行了預(yù)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)M30/M65比值與患者不良預(yù)后密切相關(guān)[14]。本研究應(yīng)用M30/M65比值預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者的預(yù)后價(jià)值較高，其ROC曲線下面積為0.875，靈敏度和特異度分別為94.5%和85.0%，診斷價(jià)值較MELD評(píng)分高，結(jié)果與有關(guān)研究一致[20]。

肝衰竭的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，結(jié)合臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合進(jìn)行分析，才能較好地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，血清M30/M65比值預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者預(yù)后的價(jià)值較大，未來(lái)需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，以對(duì)其作出科學(xué)的評(píng)價(jià)。