乙型肝炎肝硬化患者院內獲得性感染相關危險因素分析*

王軍艷，陳建婷，張 婷，范 麗，杜 姍，蔣承志，牟花妮

由于肝硬化患者肝功能損害，機體抵抗力低下，很容易誘發各種感染[1，2]。感染作為住院患者最常見的并發癥之一，會加重病情，增加治療的難度，影響預后。肝硬化患者院內獲得性感染與侵入性操作、低蛋白血癥和消化道出血等有關[3，4]。本文分析了乙型肝炎肝硬化患者發生院內獲得性感染的相關危險因素，以為臨床診治提供可借鑒的資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2017年1月我院診治的乙型肝炎肝硬化患者280例，男170例，女110例；年齡 23～75歲，平均年齡（52.3±2.4）歲。符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標準[5]。肝功能Child-Pugh A級96例，B級119例，C級65例。參照衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》診斷自發性細菌性腹膜炎、呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿系感染和敗血癥等。排除標準：①入院前已存在感染者；②合并腫瘤、系統性紅斑狼瘡、艾滋病等影響免疫功能的疾病。入組時患者及其家屬同意參加本研究并簽署相關知情同意書。本研究經我院醫學倫理委員會審核同意。

1.2 資料收集和臨床檢測 嚴格按照無菌原則收集痰、尿和血液標本送檢，嚴格依據《全國臨床檢驗操作規范》操作，對培養陽性的菌株實施細菌鑒定和進行藥敏試驗。通過醫院病歷管理系統確定感染存在，并結合臨床癥狀、體征、血白細胞或/和中性粒細胞比率增高、血降鈣素原水平升高、細菌培養陽性和影像學檢查結果對所有納入對象進行感染的判定。空腹采集靜脈血，使用日本OLYMPUS-5400全自動生物化學分析儀檢測血生化指標；取血液，按1：4稀釋，實施淋巴細胞刺激培養，嚴格按照ImmuKnow試劑盒（美國Clylex公司）操作說明書檢測外周血CD4+T淋巴細胞ATP值。

1.3 統計學分析 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本 t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗，對影響患者院內感染的因素先行單因素分析，再對有顯著意義的因素采用多元Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 乙型肝炎肝硬化患者院內獲得性感染情況 在280例乙型肝炎肝硬化患者中，發生院內感染57例（20.4%），其中自發性細菌性腹膜炎18例（31.6%），呼吸道感染12例（21.1%），胃腸道感染10例（17.5%）,泌尿系感染7例（12.3%）和敗血癥10例（17.5%）。

2.2 影響乙型肝炎肝硬化患者發生院內獲得性感染的單因素的分析 單因素分析結果顯示，年齡（x2=7.416，P=0.006）、住院時間（t=28.247，P＜0.001）、血清白蛋白 （t=2.661，P=0.008）、CD4+T 淋巴細胞ATP 值（t=8.122，P＜0.001）、Child-Pugh 分級（x2=10.577，P=0.005）、侵入性操作（x2=29.214，P＜0.001）、腹水（x2=25.776，P＜0.001）、消化道出血（x2=111.434，P＜0.001）為影響乙型肝炎肝硬化患者發生院內獲得性感染的相關危險因素，而感染與患者性別和是否發生肝性腦病無顯著性相關（P＞0.05，表1、表2）。

表1 感染與未感染肝硬化患者臨床資料（±s）比較

表1 感染與未感染肝硬化患者臨床資料（±s）比較

感染（n=57） 非感染（n=223） t值 P 值住院時間（d） 19.5±2.3 12.7±1.4 28.247 ＜0.001血清白蛋白（g/l） 31.8±5.7 34.6±7.4 2.661 0.008 CD4+T淋巴細胞ATP值（mg/L） 266.5±92.3 416.5±131.3 8.122 ＜0.001

表2 感染與未感染乙型肝炎肝硬化患者基線資料（%）比較

2.3 影響乙型肝炎肝硬化患者發生院內獲得性感染的多因素Logistic回歸分析 以篩選出的住院時間、血清白蛋白、Child-Pugh分級、侵入性操作、腹水、外周血CD4+T淋巴細胞ATP值和消化道出血作為自變量，以院內獲得性感染作為因變量，經多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、侵入性操作、腹水、消化道出血、住院時間和血清白蛋白水平是發生院內獲得性感染的獨立危險因素（表3）。

表3 乙型肝炎肝硬化患者發生院內獲得性感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化、肝小葉結構破壞和假小葉形成為主的慢性肝病，主要表現為肝功能損害和門靜脈高壓癥[6]。我國肝硬化患者眾多，其常見的病因有病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎和丙型肝炎、酒精中毒、脂肪性肝病、血吸蟲病、自身免疫性肝病和遺傳代謝性疾病等。大部分患者是肝炎肝硬化[7，8]。在我國，引起肝硬化最常見的病因是乙型肝炎病毒（HBV）感染，有10%～30%慢性乙型肝炎患者會轉變為肝硬化，長期的病患使機體抵抗力低下，代謝功能紊亂，極易出現院內感染，以至于加重患者病情[9，10]。本研究結果顯示乙型肝炎肝硬化患者院內獲得性感染率為20.4%，最常見的感染是自發性細菌性腹膜炎，占比為31.6%，其次是呼吸道感染，占比為21.1%。有關學者也得到了類似的結論，如有人對128例乙型肝炎肝硬化患者的臨床特征進行了分析，結果顯示乙型肝炎肝硬化患者醫院感染率為25.8%，其中主要是腹腔感染，占比為為36.4%，其次是呼吸道感染，占比為24.2%，而且感染組病死率明顯高于非感染組，提示醫院感染是影響此類患者預后的重要原因之一[11]。肝硬化患者機體存在細菌清除障礙，肝功能不全、營養功能差和免疫防御功能減弱，以至于肝臟等臟器損害更加嚴重，增加了各臟器感染的風險[12，13]。由于失代償期肝硬化患者脾功能亢進和側支循環的形成，往往有腹水和消化道淤血等表現，有利于細菌的繁殖，隨著時間的延長會明顯增加院內感染的風險[14]。呼吸道感染的發生主要因為患者呼吸道防御功能減弱，而且院內各種病原菌廣泛存在，消毒隔離措施不嚴和臥床等易引起感染[15]。本研究還有17.5%患者是胃腸道感染，主要是患者消化道功能受到影響，清除細菌能力減弱引發的。在多重病原菌感染的肝衰竭和失代償期肝硬化患者，通過藥敏實驗發現，檢出的病原菌主要是革蘭陰性菌和真菌[16]。

本研究通過比較院內感染組與非感染組患者的臨床特征，發現年齡、住院時間、血清白蛋白、Child-Pugh分級、侵入性操作、腹水和消化道出血為影響乙型肝炎肝硬化患者發生院內獲得性感染的相關因素，而兩組在性別和是否發生肝性腦病方面差異無統計學意義（P＞0.05）。年齡大的乙型肝炎肝硬化患者因為生理機能下降，機體防御能力減弱，且多合并其他基礎疾病，加重了肝功能衰竭，加上抵抗力下降，很容易發生感染[17，18]。所以，超過50歲的肝硬化患者需合理使用抗菌藥物，治療基礎疾病，加強飲食衛生，營養均衡膳食，提高機體的抵抗力，預防醫院感染的發生[19，20]。當人體天然免疫屏障如皮膚黏膜等由于侵入性操作直接造成損傷，從而有利于細菌的侵入，諸如進行腹腔穿刺、胸穿、胃鏡檢查、留置導尿管或胃管、鼻飼等侵入性操作，損傷上皮組織，損傷胃腸道會嚴重影響腸道黏膜血供，增加了感染的風險。本研究發現感染組與非感染組患者在Child-Pugh分級方面有明顯差異，提示患者病程較長、病情較重會增加感染的機會。醫院是病原微生物廣泛存在的特定環境，隨著住院時間的延長會增加患者感染的風險。為預防醫院感染的發生，需要嚴格無菌技術操作，加強病室的消毒和嚴密隔離，增加空氣流通，限制探視人員，盡可能縮短住院時間[21]。

本研究發現感染組患者外周血CD4+T淋巴細胞ATP值明顯低于非感染組，組間差異具有統計學意義，提示改善乙型肝炎肝硬化患者的免疫功能可能能減少院內感染的發生。此外，從消除醫院感染的危險因素出發，還應該加強消除醫院感染的危險因素，如胃腸道的護理干預，改善低白蛋白血癥，嚴格監測體溫變化，密切監控患者病情，以預防醫院感染的發生。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化患者更易發生院內感染，改善肝功能、提高免疫細胞功能和加強空氣消毒對醫院獲得性感染的預防有一定的價值。患者年齡、侵入性操作、腹水、消化道出血和住院時間是發生院內獲得性感染的危險因素，臨床醫生應關注并消除這些危險因素，加強醫療和護理管理，以降低院內感染發生率。