MRI對肝孤立性壞死結節診斷及鑒別診斷價值研究*

李 鵬，劉小麗，喻奇志

肝臟孤立性壞死結節（solitary necrotic nodules of liver，SNNL）是一種發病率較低的良性肝臟病變，具有隱匿性，通常無明顯臨床癥狀，易被忽視[1，2]。雖可通過影像學檢查發現病灶，但由于該病缺乏特異性臨床表現，臨床難以將SNNL與肝內占位性疾病區分開來[3]。國內研究[4，5]表明，SNNL 極易被誤診為肝臟腫瘤而進行了不必要的治療。因此，提高臨床鑒別診斷SNNL的準確性，而給予對癥處理，對患者具有重大的意義。本研究回顧性分析了我們診治的43例SNNL患者的病例資料，總結了SNNL在MRI下的影像學特征，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月～2017年3月我院收治的SNNL患者43例，男性26例，女性17例；年齡28～73歲，平均年齡為（43.7±5.4）歲。經B 超檢查發現肝占位后行肝臟 MRI檢查。納入標準：①肝功能正常，且無肝炎史；②影像學檢查圖片清晰，可用于診斷；③血清癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原19-9（CA19-9）均為陰性。排除肝內比較明確的血管瘤和肝癌。

1.2 MRI檢查 使用3.0 T MR掃描儀（菲利普Achieva）?；颊呷⊙雠P位，掃描參數為T1WI序列：同相位TR 210 ms，TE 2.3 ms，反相位 TR 210 ms，TE 3.6 ms，FOV 34～38 mm，矩陣 256×179，層厚 5 mm；FS-TSE-T2WI 序列，TR 2000 ms，TE 78 ms，FOV、矩陣、層厚同 T1WI 序列，ETL為 9。冠狀 位采 用 HASTE，TR 1400 ms，TE 93 ms，FOV 34～38 mm，矩陣 320×224，層厚 5 mm，ETL 為179，以上層間距均為1 mm。DWI序列采用呼吸導航SSFSE技術，橫軸位成像在增強掃描前進行，FOV 38 cm，矩陣 128×81，層厚 5 mm，TR 2200 ms。根據b值變化，調整TE。動態增強掃描采用3D-Radial-VIBE T1WI序列：64 層，TE 1.4 ms，TR 3.94 ms，FOV 36 cm，矩陣 320×224，層厚 3 mm，層間距 0.6 mm。應用對比劑釓噴酸葡胺注射液0.1 mmol·kg-1，于注藥后 15 s、40 s、5 min 和 10 min各行多次快速掃描[6]。根據文獻[7]定義平掃和增強 T1WI、T2WI中的高、稍高、低或稍低信號。

2 結果

2.1 病灶情況和MRI表現特點 在43例 SNNL患者中，病灶直徑為（2.8±0.4）cm ，其中38個病灶≤3 cm，5個病灶＞3 cm；39個為單發病灶，4個為融合型病灶；36個病灶位于肝右葉，7個病灶位于肝左葉；34個為淺表部位病灶，9個為深部病灶；27個病灶為不規則形，16個為圓形或類圓形；T1WI顯示32個病灶呈低信號（圖1A），，6個病灶呈稍低信號，5個呈等信號；T2WI顯示2個病灶呈高信號或稍高信號，39個呈等信號（圖1B），其中4個病灶中可見片狀或斑點狀高信號；DWI序列顯示21個病灶呈等信號，22個呈高信號或稍高信號（表1）；43例在增強掃描后病灶內部均未見強化，且均呈低信號。

2.2 病理學表現 經手術后發現，大體病灶切面呈土黃色或灰白色，部分可見含液體的小囊腔，病灶周圍無薄膜。在顯微鏡下觀察，39個病灶呈大片狀單純的凝固性壞死，外周有完整的纖維組織包繞；3個病灶為壞死結節狀融合，除凝固性壞死外，部分結節內伴有小片狀液化性壞死，結節間可見纖維分隔及包膜；1個病灶除凝固性壞死外，病灶中心還伴有裂縫狀液化性壞死。2例伴有胃壁間質瘤，1例伴有乙狀結腸腺癌。

圖1 SNNL患者腹部MRI表現

2.3 典型病例介紹 患者女，29歲。SNNL病灶直徑為1.9 cm，為融合型，位于肝臟VⅢ段右前葉上端，T1WI顯示為稍低信號（圖2A），T2WI顯示為等信號，伴斑點狀高信號（圖2B），增強掃描顯示門靜脈期和延遲期病灶邊界及其形態清楚，呈明顯的低信號，邊緣輕度強化，可見結節狀相互融合的病灶（圖2C），大體標本切面為土黃色結節（圖2D），病灶為凝固性壞死伴灶性液化壞死，周圍有炎性細胞浸潤，且四周可見纖維組織增生（圖2E）。

表1 SNNL患者MRI表現特點（n，%）

圖2 SNNL患者腹部MRI、大體和病理學表現

3 討論

SNNL是一種發生率較低的良性肝臟病變[8]。國外研究[3，9]曾報道稱，SNNL多發于男性，且多為中老年患者。本組人群男性26例，女性17例，年齡為28～73歲。目前，該病發病機制尚不明確，但有文獻[10-12]認為SNNL可能與幼蟲感染、血管病變等因素有關。近年來，隨著MRI、CT等影像學技術的更新和發展，越來越多的學者開始關注SNNL。國內研究[13，14]發現大部分SNNL病灶均發生在肝右葉，病灶直徑約為2～4 cm。有36個病灶位于肝右葉，7個位于肝左葉；34個處于淺表部位，病灶直徑多不超過3 cm，驗證了上述觀點。相關研究也[13]曾報道稱，SNNL患者通常無明顯的臨床癥狀，多數患者是在體檢等偶然情況下發現的，血清CEA、AFP、CA19-9等指標均屬于正常范圍。雖然SNNL檢出率有所提高，但由于SNNL患者并無特異性的臨床表現和特異性指標，為臨床診斷和鑒別診斷增加了一定的難度。病理學檢查雖能幫助臨床確診，但大部分病灶只能在手術切除后才能獲得診斷。

SNNL多為邊界清晰的單發結節，切面呈現土黃色或白色，部分可見含液體的小囊腔。顯微鏡下可見纖維包膜中有多種炎性細胞浸潤，呈大片狀單純凝固性壞死，部分結節中央有裂縫狀液化性壞死物質，并可見鈣化[15]。

多數病灶發生在肝右葉，生長于淺表部位，大部分SNNL病灶為單個病灶，形狀以不規則的多邊形為主。SNNL病灶在T1WI上多以低信號或稍低信號為主，本組 32個病灶在 T1WI上為表現出低信號，6個為稍低信號，5個為等信號。在T2WI上，SNNL的信號變化波動較大，國內相關研究[16]表明，SNNL病灶在T2WI上呈等信號或低信號。本研究結果則表明，39個病灶在 T2WI上表現為等信號，4個為高信號或稍高信號。血管性肝結節良性病變常見在T2WI上有明顯的高信號，周圍呈球狀強化增強，周圍邊緣強化[17]。MRI是一種能夠判斷乏血管性肝結節的有效檢查方法。SNNL多為單純凝固性壞死，部分病灶伴液化壞死，病灶內可見點片狀高信號[18]。本研究結果表明，在T2WI上3個等信號和 1個稍高信號病灶內可見斑片狀高信號，經病理學檢查證實病灶中央發生液化壞死。有報道，在幾個多結節狀融合型SNNL病灶中央均有液化壞死情況的存在，推測SNNL病灶信號強度可能與病灶脫水嚴重程度有關，脫水程度輕重與壞死病灶表現的信號強弱存在密切的關聯，經病理學檢查證實凝固性壞死病灶中缺乏水分[19，20]。因此，在 T1WI、T2WI和DWI上多呈等信號或稍低信號。本研究結果還顯示，在MRI動態增強掃描后，SNNL病灶無強化表現。原因可能為病灶內并沒有組織細胞結構，故病灶在增強掃描后無明顯的強化表現，尤其在門靜脈期和延遲期，SNNL病灶與增強后的肝實質相比，表現出明顯的低信號，病灶邊界也更加清晰可見。SNNL病灶出現邊緣強化，則是由于對比劑逐漸擴散滲透至細胞外間隙的結果。值得注意的是，常規平掃結果顯示SNNL病灶為等信號，很容易引發漏診，而通過MR動態增強掃描能夠更直觀地觀察病灶，還能幫助醫生了解病灶內分隔及四周的纖維包膜情況。

SNNL需與肝硬化結節相鑒別。肝硬化患者由慢性肝炎發展而來，既往存在慢性肝炎史及門靜脈高壓等影像學表現，而SNNL患者可能沒有這些病史，經MR平掃，在T2WI上多為低信號或等信號，但肝硬化結節在T1WI上多為高信號[20，21]。SNNL還需與肝內轉移腫瘤相鑒別，轉移灶為多發病灶，往往存在肝外原發灶的表現[22]。SNNL與乏血供的轉移性肝癌的鑒別也不難。乏血供的轉移性肝癌為圓形或類圓形多發病灶，增強掃描后，病灶邊緣出現逐漸強化[23]。SNNL與肝內膽管細胞癌（ICC）的鑒別著重在ICC典型表現為T2WI上呈不均勻高信號，增強后病灶邊緣明顯強化及漸進性強化，而SNNL在增強后則無明顯強化。除此之外，臨床還可根據ICC的臨床特征和特異性指標等，加以區分[24，25]。炎性假瘤（IPL）往往需要經過門靜脈供血，因此動脈期MRI平掃未見強化，在門靜脈期及延遲期，呈不均勻強化或分隔狀強化，在T1WI上表現為略低信號，在T2WI上則呈等信號或高信號，其MRI影像學資料與 SNNL相類似[26]，增加了臨床的鑒別難度。

綜上所述，SNNL是一種發病率較低的良性肝臟病變，準確診斷能夠為保守治療提供基礎，為患者減輕痛苦。但SNN無典型癥狀和特異性指標，無法直接診斷，但通過MRI檢查發現SNNL具有以下特點時，如多為單個存在的病灶，生長于淺表部位，多數直徑≤3 cm，且形狀為不規則，T1WI呈等信號或稍低信號，T2WI則呈等信號或略高信號，MRI動態增強掃描后，病灶未見明顯強化，邊緣或分隔輕度強化等，可幫助臨床醫生做出判斷。