右美托咪定輔助超聲引導腹橫肌平面阻滯對腹股溝斜疝老年患者術后VAS評分及認知功能的影響

張海波，李坤，胡小冬，張小林，袁文濤

（新余市人民醫院，江西 新余 338000）

隨社會老齡化趨勢逐漸加快，老年腹股溝斜疝患者逐漸增加，且多見于男性。手術是治療老年腹股溝斜疝的有效方案，術中多采用氣管插管全麻或椎管內麻醉，但老年患者身體各項機能衰退，且易合并嚴重肺、腎等疾病，采用上述麻醉方式對患者機體損傷較大，不利于手術順利進行。近年來，隨超聲技術在麻醉學領域的廣泛應用，神經阻滯可視化技術逐漸得到臨床重視。仇利娟等[1]學者研究顯示，予以腹股溝斜疝患兒超聲引導下腹橫肌平面（TAP）阻滯有利于減輕患兒術后疼痛及躁動情況，且在縮短手術時間、降低呼吸抑制發生率等方面具有積極臨床意義。右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動劑，多用于治療重病監護治療期間開始插管及使用呼吸機患者[2]。但臨床鮮少報道兩者在腹股溝斜疝老年患者中的應用價值，本研究探討右美托咪定輔助超聲引導腹橫肌平面（TAP）阻滯對腹股溝斜疝老年患者術后視覺模擬評分法（VAS）及認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2017年1月我院收治的56例老年腹股溝斜疝患者，按隨機數字表法分為兩組，各28例。對照組男26例，女2例；年齡60～82歲，平均年齡（71.46f4.89）歲；美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級13例；試驗組男27例，女1例；年齡61～83歲，平均年齡（72.05f5.22）歲；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級14例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準通過。

1.2 納入及排除標準

①納入標準：符合ASA病情分級標準；患者或家屬知情本研究內容，簽署知情同意書；②排除標準：術前并發認知功能障礙者；合并肝腎等重要臟器功能障礙者；合并中樞神經系統疾病或糖尿病者；麻醉藥物過敏者。

1.3 方法

兩組患者入室后，予以面罩吸氧，2 L/min，開放靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格氏液，并密切監測術中心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）。術后兩組均予以10 mg鹽酸托烷司瓊+15 μg/kg芬太尼生理鹽水進行術后自控鎮痛，時間為15 min。

1.3.1 對照組予以靜吸復合喉罩全麻。麻醉誘導方案：芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H42022076）2～3 μg/kg+丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字：H20163040）0.5～1.5 mg/kg+順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20060869）0.15～0.2 mg/kg，依據患者身體情況、肥胖程度選擇適當喉罩，經口置入，術中持續泵注瑞芬太尼0.04～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字：H20070172）以1.5%～2.5%吸入維持，確保腦電雙頻指數維持在40%～60%，調整潮氣量、呼吸頻次，使氣末二氧化碳分壓保持在35～45 mmHg。縫合皮膚時停止使用七氟醚、丙泊酚，皮膚縫合完成后停止使用瑞芬太尼。對于術中血壓低于60 mmHg患者，靜脈輸注6 mg麻黃堿；對于心率低于50 min/次患者，靜脈輸注0.2 mg阿托品。

1.3.2 試驗組予以右美托咪定（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字：H20143195）+超聲引導TAP阻滯，于TAP阻滯前15 min，靜脈滴注負荷劑量0.5 μg/kg右美托咪定，隨后以0.4 μg/（kg·min）速度滴注，于手術結束前10 min停止使用。負荷劑量滴注完成后，仰臥位，常規消毒后，應用美國SonoSite公司生產的M-Turbo超聲高頻線針探頭，放于髂前上棘上方約2.5 cm偏內側，掃描腹壁并識別圖像，超聲下，由內向外放入20 G留置針，當針尖進入腹橫肌、腹內斜肌間神經筋膜后回抽，明確無氣體、無液體，注入20 mL羅哌卡因（濃度為0.5%），10 min后，檢測患者腹股溝區域是否存在麻木感，存在說明阻滯成功。對于麻醉效果不佳患者，需靜脈輸注50～100 μg芬太尼；對于疼痛嚴重、躁動明顯患者需更換為喉罩全麻。

1.4 觀察指標

①于麻醉前（T0）、切皮時（T1）、手術開始30 min時（T2）、手術結束后（T3），記錄兩組HR、MAP、RR變化情況；②術后6，12，24，48 h，通過VAS對兩組疼痛程度評分，評分標準：0分：無疼痛感；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：疼痛劇烈；通過Ramsay鎮靜評分評估兩組鎮靜程度，包含1分（不安、焦慮、激動）、2分（服從、合作、安靜）、3分（僅對命令反應）、4分（對輕度搖晃、大的聲音刺激反應）、5分（對傷害性刺激反應）、6分（對上述刺激均無反應）；③于術前、術后3 d、術后7 d，通過簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）從定向力（10分）、記憶力（3）分、注意力與計算力（5分）、回憶力（3分）、語言能力（9分）評估兩組認知功能，總分30分，分值越高認知功能越好；并將每例患者術前得分與術后得分的降分值與該項測驗標準差相比，降分值≥標準差提示患者存在認知功能障礙（POCD）。

1.5 統計學處理

根據SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生命體征

T0、T1、T2、T3時，兩組RR、MAP、HR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 VAS、Ramsay評分

術后6，12，24，48 h時，試驗組Ramsay、VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2，3。

2.3 POCD發生情況

試驗組發生POCD 2例，發生率為7.14%，對照組發生POCD10例，發生率為35.71%。試驗組POCD發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.787，P=0.009）。

2.4 MMSE評分

術前、術后3 d，兩組MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d試驗組MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組生命體征比較

表2 兩組Ramsay評分比較

表3 兩組VAS評分比較

表4 兩組MMSE評分比較

3 討論

腹股溝斜疝是臨床常見腹外疝，發生率占腹外疝總數90%左右[3]。主要包括先天性和后天性兩種類型，其中先天性患病因素為腹膜鞘狀突未閉合，后天性患病因素為腹股溝部位存在先天性缺損、腹橫肌與腹內斜肌發育不全。針對腹股溝斜疝，多以手術治療為主，但椎管內麻醉可能導致老年患者出現呼吸及循環系統抑制；全麻會增加術后肺不張、肺炎等并發癥發生風險，且對血流動力學存在一定影響[4]。

TAP阻滯通過注入麻醉藥物于腹橫肌、腹內斜肌間筋膜平面，達到阻礙腹壁前側神經支配、緩解切口疼痛的目的。有學者報道，TAP可阻滯T10～T11神經根，在下腹部手術治療中具有良好療效。目前，超聲技術在麻醉領域不斷應用，超聲引導神經阻滯得到臨床醫師與患者的認可，主要存在以下幾方面優勢：定位精準，起效快；可有效觀察藥物擴散情況；利于提高圖像質量及阻滯成功率，降低并發癥發生率。本研究將超聲引導TAP阻滯應用于腹股溝斜疝老年患者，超聲引導下，可清晰顯示腹部解剖生理結構、肌肉、腹腔臟器、血管，動態監測進針方向，準確注入麻醉藥物，不僅可有效避免局部麻醉藥物進至腹腔內或血管內，且可最大程度減少穿刺針折斷所致并發癥，提高阻滯成功率[5]。多數患者麻醉前存在恐懼、緊張等不良情緒，適量予以鎮痛鎮靜藥物，便于緩解患者負性情緒，強化麻醉藥物鎮痛鎮靜效果[6]。右美托咪定為臨床常用鎮靜藥物，可刺激突觸前膜α2受體，降低去甲腎上腺素分泌量，阻礙疼痛信號傳入，產生抗焦慮、鎮靜、鎮痛作用，且對呼吸系統無明顯影響。同時右美托咪定具有抗交感作用，利于穩定血流動力學，增加腦氧攝取量，確保血液供應，降低因缺氧缺血所致POCD[7-8]。右美托咪定輔助超聲引導TAP阻滯可緩解患者負性情緒，降低心肌耗氧量，同時可減輕術中牽拉腹膜、腹股溝管所致脹痛不適。本研究結果顯示，術后6，12，24，48 h時，試驗組Ramsay、VAS評分顯著低于對照組，POCD發生率顯著低于對照組，術后7 d試驗組MMSE評分明顯高于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定輔助超聲引導TAP阻滯可有效降低腹股溝斜疝老年患者術后疼痛及鎮靜程度，提高認知功能，減少POCD發生情況。

綜上所述，右美托咪定輔助超聲引導TAP阻滯可有效降低腹股溝斜疝老年患者VAS評分，提高認知功能，減少POCD發生情況。