用好三件法寶，管好醫保基金

醫療保障基金是老百姓的“救命錢”。由于第三方付費機制作用及醫療領域信息不對稱的行業特點，醫保領域道德風險較大，由此醫保基金監管也成為世界性難題。醫保欺詐騙保大案在一些國家多有報道，我國也不例外。我國醫保制度起步較晚，短短20年實現全民醫保，制度機制不斷完善、待遇水平不斷提高、基金運行總體平穩，成績不容置疑。同時，欺詐騙保案件高發頻發，嚴重損害參保人整體利益，民憤極大，中央、國務院高度重視，強力打擊欺詐騙保，加強基金監管，刻不容緩。

各地醫保部門正在加快組建，監管能力建設是當前關鍵任務，也是長期任務。監管工作責任大、能力弱，怎么辦？用好“人民戰爭”“統一戰線”和“大數據”三件法寶，既利當前，更利長遠。

人民戰爭。中國革命的成功經驗之一就是發動最廣泛的人民戰爭，讓反動派陷入人民戰爭的汪洋大海。醫療欺詐騙保，往往案件小、隱秘度高，如螞蟻搬家，但千里之堤往往潰于蟻穴。多達50萬家的定點醫藥機構，每時每刻都在發生醫療服務行為，靠醫保行政和經辦機構有限的監管人員，根本不可能盯得緊、盯得住。發動最廣大的人民群眾參與監管，既有必要，也有可能。必要性已是不言自明，不再贅述。可能性是由于醫保基金安全與全體參保人員利益直接相關，維護基金安全，人人有責。2018年底國家醫保局發布舉報電話，隨后開通微信舉報渠道，社會反應熱烈，高峰時一天接到數百條舉報，國家醫保局已向各地交辦7批次近800條有價值線索。隨后國家醫保局、財政部聯合印發《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，對舉報人予以10萬元以內的獎勵。隨后建立舉報線索接收、查辦、督辦機制，打擊欺詐騙保的人民戰爭全面打響，效果明顯。舉報線索逐一查實，欺詐騙保行為逐一得到查處，必將更加激發群眾參與監督舉報的熱情，發揮人民戰爭更大威力。

用好“人民戰爭”“統一戰線”和“大數據”三件法寶，既利當前，更利長遠。

統一戰線。單打獨斗沒有出路。建立統一戰線，聚集最大力量，是做好監管工作的必由之路。首先是醫保內部統一協調，加強行政監管和協議管理，相互獨立又相互補充，形成合力。充實行政監管隊伍，保障必要的監管執法力量和執法手段。規范協議內容，加強協議管理，實現醫療費用審查無死角，真正讓協議管理“長牙”“帶電”，對惡意欺詐騙保行為“零容忍”。其次是相關行政部門聯動，綜合監管。比如醫保、衛生健康、公安、藥監、審計等部門之間建立“一案多查”“一案多處”制度。對疑似違規違法案件聯合調查；對查實違規違法問題按部門職能職責分別處罰。其三是加強“行刑銜接”，將涉嫌犯罪的機構和個人移送司法機關，加強法律威懾。其四是推進誠信體系建設。建立醫保紅、黑名單制度，將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，建立誠信懲戒制度。鼓勵公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設，制定自律公約，整體提升行業誠信水平。同時，積極引入信息技術機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管工作。

大數據。重點是推進基于大數據分析利用的智能監控工作，不斷提升監管實效。推動尚未開展智能監控的統籌地區高起點高標準啟動智能監控工作，盡快實現各統籌地區智能監控全覆蓋。不斷總結經驗教訓，根據欺詐騙保行為的變化，不斷完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫，促進智能監控提質增效。積極推廣“互聯網+視頻”監控，探索推進人臉識別等新技術手段，實現監管關口前移。促進國家和省級智能監控系統建設，更高層級集中醫保數據，更高層級統一開展智能監控工作，更好發揮大數據分析和監控作用。同時，統一基礎編碼和相關標準，為大數據監管提供支撐。■