醫藥改革下的醫院“生存計”

■文／文光慧

破除“以藥養醫”是扭轉公立醫院逐利行為的突破口，是深化公立醫院改革必須要解決的首要問題。天津市公立醫院2016年12月15日實現藥品零加成和醫療收費項目的調整，徹底告別了“以藥養醫”的歷史，迎來了醫院管理改革的新時代。筆者擬探討研究天津市各級別醫院在醫療、醫保、醫藥改革聯動以來的生存問題，各級別醫院的發展方向和管理模式，為政府部門完善醫改政策提供參考。

各級醫院運營狀況和醫療指標分析

筆者從天津市醫保網絡信息系統中隨機抽取了一、二、三級醫院各5家醫院醫療和醫保相關數據，時間取自2013年1月1日至2017年12月31日。另外，根據調取的各5家天津市一、二、三級醫院的財務系統、住院收費系統、病案管理系統、醫保服務平臺和人事考評系統中的數據，對各級醫院基本運營現狀進行分析。

一級醫院總體年平均收入逐年增加，門急診收入以2014年增長幅度最大；自2015年起，門急診、住院就診人次均逐年下降，收入均呈負增長趨勢。2016年雖然有所上升但增幅較小。被調研的5家一級醫院中，有3家醫院病床使用率連續5年為零。二級醫院運營收入2017年比2016年同期增長了5.87%，門特病費用增長比較明顯；門急診就診人次逐年增加，而門特就診人次在2015年達到高峰后開始逐年減少，住院就診人次從2016年以后有所下降；住院年平均收入保持穩定。三級醫院年平均收入逐年增加，2014年收入顯著增多，2017年與2016年同期比下降了0.08%；門特病種人均發生金額逐年下降；平均門急診就診人次在2016年達到最高值，突破了104萬人次，到2017年急轉直下，下降了5.77%；門特病患者和住院患者逐年穩步增加。

從提取的數據分析各級醫院醫療指標，門診統計結果顯示，三級綜合醫院的門診藥占比處于持續下降趨勢、檢查占比處于持續上升趨勢、治療占比在2016年前比較平穩，2016—2017年治療占比呈現大幅度上升趨勢，藥占比、檢查占比、治療占比的變化存在顯著差異。住院統計結果顯示，二級醫院藥占比2017年比2016年下降19.43%，手術占比提高了34.35%。三級醫院的住院藥占比從2016年開始下降比較明顯，2017年同期下降了19.26%，在醫藥改革的作用下，藥占比得到有效控制，而手術費占比則提高了34.38%。

另 外，15家醫院2013—2015年醫保指標額度均持續超標，2016—2017年醫保總控指標均未超過額度。5家三級醫院醫保總控指標情況如下：2015年與2014年對比，平均超標達到10.22%；2016—2017年總額指標超額情況逐步緩解，2016年醫保總額指標下降原因與各醫院在2015年超標后嚴格控制指標有一定的關系。2017年起，天津市進一步加強醫保基金預算管理，擴大按病種付費的病種數量和實施范圍，并逐步開展其他門診特定疾病和門診慢性病按人頭付費試點，因此2017年各醫院指標均有結余。

促進醫院合理用藥完善管理

藥品零差率改革促進醫院合規用藥。各級別醫院都采取了較為嚴格的臨床用藥控制措施，以促進合理用藥。從2013年至2017年5年間數據分析，2016年和2017年，各級別醫院藥占比下降幅度較大，二級醫院下降最為明顯，二、三級醫院以合理控制輔助治療用藥和抗菌素藥品為突破口，大大控制了不合理用藥因素，基本藥物的使用比例得到了提高。

優化內部運行管理，完善績效考核。取消藥品加成以及醫療收費項目的價格調整，使醫院面臨著收入結構和財務環境的較大變化，需要建立新的成本和財務運行控制指標。根據床日均費占比分析，2016年到2017年增長幅度平穩，二、三級醫院住院患者的個人負擔率增長幅度平穩，甚至有下降趨勢；2016年下半年以后，二、三級醫院收入和門診就醫率逐步下降，促使醫院改進內部管理，實行以預算管理為前提，以成本核算和低成本運行為基礎的績效管理體系。同時，取消藥品加成也迫使醫院改變將藥品加成收入與科室以及醫生的績效獎勵掛鉤的做法，轉而建立能適應新的醫院收入結構的內部激勵機制。

支付方式改革促進醫院持續穩定發展。隨著全民醫保制度的建立，醫保支付方式將逐步由過去的按服務項目付費向按病種付費、總額預付、按人頭付費等方式轉變。醫院將杜絕不合理用藥作為重要管理方向，積極開展按病種診療的工作部署。這不僅改變了醫院原先醫保總額度超標的情況，節省了醫保基金，還促進醫院按病種管理的要求。總的來說，醫保支付方式改革有力地控制了醫療費用的過快增長，也促使醫院加強內涵管理，控制和降低運行成本，優化資源配置，提高經濟管理和運行績效。

破除“以藥養醫”尚待政策跟進

但在政策過渡期，醫藥改革一定程度上也對醫院發展帶來了一些影響。

醫療服務價格調整尚未真正顯示效用。醫療收費價格調整主要提高診療、手術、康復、護理和中醫等體現醫務人員勞務價值和技術含量的醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等服務的價格，這導致醫院的收入結構發生變化，藥品耗材、檢查檢驗費占比降低，體現醫務人員勞動價值與技術含量的診療技術收入比例上升，迫使醫院必須從“以檢查養醫”向“以技術與服務養醫”轉變。但實際情況顯示，雖然手術費用的價格普遍增調，但手術使用的耗材和藥品等價格下降，使醫院的醫療總收入沒有明顯的變化。

分級診療尚不完善。三級醫院取藥現象曾經是導致三級醫院門診人滿為患的原因，自實施藥品零差率和控制藥占比的管理以來，門診集中取藥現象逐步被控制，主要是控制患者大量取藥現象或有倒賣藥品問題等，醫院在此期間采取了類似限號和停診的具體做法，但不可避免對一些慢病患者就診產生了影響。三級醫院期盼著未來慢病能逐步下沉至社區醫院，合理分流患者。

醫院收益在一定時期內減少。綜觀各級醫院的收益狀況，2013—2015年各級醫院的收入逐年提高，到2016年以后醫院收入開始減少，雖然將手術費和部分治療費的價格進行上調，但是醫院在管理層面和技術人才調整僅是剛剛起步，加之目前政府對醫院的財政資金補助不足，而醫院的各種剛性成本支出又隨著物價上漲逐年增加，收支的不平衡使得醫院很容易會陷入運營困難的境地。

因此，筆者針對上述問題提出一些建議，讓醫藥改革能真正惠及醫保患三方。（1）提高網絡信息化技術水平。建議統一醫療服務網絡平臺及預警提示功能，建立病案信息、掛號、診療、收費一體的網絡服務平臺，各醫院之間信息共享，既可以方便病患就醫和轉診，避免重復檢查和治療；又可以為醫生的診療服務提供依據，并方便監管部門隨時、隨機進行網絡監管，以此不斷滿足日益發展的診療服務需求。（2）增加醫護人員合理收入。現階段我國醫護工作人員的薪酬機制還有待改進，作為醫改政策的重要執行者和參與者，他們的勞動價值應得到足夠的重視。（3）加大政府財政投入，緩解各級醫院的財政壓力。長期以來，公立醫院在生存和發展中“以藥補醫”現象嚴重，醫藥改革后，取消藥品、材料加成會給公立醫院帶來較大的收入缺口，除了靠醫院自身的發展，增加政府的投入對醫院的生存將起到關鍵性作用。■