信息串聯，讓工傷待遇在陽光下支付

■文·圖／本刊記者 張苗

“工傷認定、勞動能力鑒定由社會保險行政部門負責，工傷保險待遇支付由社會保險經辦機構負責。如果雙方線上流程是隔離的，基金風險一定不小?！闭憬『菔腥松缇只鹛幪庨L胡全心跟記者說這番話，是在2018年最后的工作日。歲末深入湖州，記者從柜臺收單開始，把工傷認定和待遇領取的流程走了一遍，不禁發出跟胡全心相同的感慨。

爭議點非同尋常

湖州市申請工傷認定的受理窗口位于湖州市新城區的市民服務大廳。記者踩著上班的點趕到那兒，大廳里已經一派繁忙。據湖州市人社局醫療工傷生育處副處長張弦介紹，前來申請工傷認定和勞動能力鑒定的個人或單位，經過咨詢柜臺指引，手上案件絕大部分可以在大廳受理柜臺直接被受理，這些被直接受理的案件相對比較簡單，且都具備個人和單位均無爭議等特點。但那些情況復雜的案件，在大廳進入不了受理環節。比如申請人沒有參保，單位、職工雙方對于是否工傷爭議很大等等。此時，張弦要負責調查取證、對材料進行審核，遇到疑難案件還要及時報告和提交討論。

“有個案子我印象很深，2017年11月24日，我們收到一例工傷認定申請。申請人自稱2006年至2008年在某單位任傳菜組組長期間，因為端菜，右膝發生間歇性疼痛。10年以后，他想起這事了，來申請工傷認定。我們跟他說，10年以前的事早就超過時效了，但當事人堅持要申請。后經過調查核實，這名申請人2017年8月因為‘走路困難’，要做手術。2017年8月28日，湖州市第一人民醫院為其開具的疾病診斷證明為‘右膝半月板損傷并囊腫’。2017年8月29日該申請人向其單位提交休假申請，請假原因為右膝半月板開刀，假期類別為病假。于是我們把調查重點放在‘工傷’與‘工作延續性’上。經調查，這名參保人只是2006年至2008年期間在某酒店工作，需要‘端菜’，2008年以后他到另一個單位擔任百貨部主管，已經坐辦公室了。也就是說，他后10年的工作跟當初‘端菜腿疼’之間沒有延續關系，所以我們決定不予認定工傷?！?張弦說。在湖州市人社局2018年1月17日出具的《不予認定工傷決定書》上，記者看到，根據《工傷保險條例》第十九條規定，“職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調查核實?！辫b于陳某無法提供職業病診斷證明書、職業病診斷鑒定書或者證明其2006年至2008年工作期間與右膝半月板損傷存在關聯性的相關醫學診斷證明材料，其情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷之情形，決定不予認定工傷。

采訪中張弦還向記者提及另一樁特殊案例：“2018年1月31日，一名參保職工來提交工傷認定申請，說是2017年9月28日上中班時，因工業油滴到手上，造成皮膚紅腫、疼痛，第二天去醫院治療時，被診斷為‘丹毒’。原本是簡單的皮膚感染，但當事人誤判自己是‘中毒了’。我去她所在企業調查，沒找到任何目擊證人，企業也不認可‘工傷’，為此還提供了多份材料。由于無法確定事實真相，加之她本人一直沒有補充提供自身所患丹毒系工作環境導致的醫學診斷，2018年3月26日我們中止了工傷認定程序。直到2018年12月20日，當事人通過到湖州市疾控中心鑒定，提交了《職業病診斷證明書》。根據國務院《工傷保險條例》第十四條，患職業病的屬于工傷認定范圍。她產生的100多元醫療費要由工傷保險基金支付，費用雖然不高，但需要我們投入大量時間和精力。”

風險點強化布控

社保行政部門嚴格把守工傷認定和勞動能力鑒定的關口，工傷保險基金是否就真的安全？答案顯然是“否”。據湖州市社保局社保結算科副科長魏磊回顧，在兩三年前，湖州社保行政部門認定“工傷”之后，會把資料給到單位，然后申請工傷的個人從單位拿到相關資料，再憑身份證、工傷認定書、申報表等各種各樣的資料到經辦機構申請支付。比如申請工傷醫藥費，需要帶上病歷、發票、申報表、工傷認定書、身份證；申請待遇支付，則需要帶上申報表、工傷認定書、身份證、勞動能力鑒定書。帶這么多材料去領取工傷待遇，除了社保行政部門和經辦機構線上信息沒有互聯之外，還有一個因素是，經辦機構工作人員要通過待遇申領人員的勞鑒記錄以及填表信息，才能得知要按哪個基數、計算出多少錢發放給參保人。

對于上述模式，浙江省人社廳基金監督處處長傅鴻翔的分析是：“按照人社部要求，實際上不應該讓參保人去經辦機構遞交材料，而應由認定、鑒定部門直接把資料交給經辦機構。工傷認定或勞動能力鑒定的資料由參保人或用人單位帶到經辦機構，這當中有偽造材料的可能。如果行政部門沒有按規定寄送，那么查證就很困難。如果由行政部門派人直接送，又存在內部作案的可能。”

事實上，在過去一段時間里，湖州人社部門的管理者也為防不勝防的基金風險憂心不已。據湖州市社保局副局長郁文偉介紹，借助浙江省“最多跑一次”改革的東風，湖州市人社局在業務事項標準化的基礎上，對收件、受理、審核、復核、審批支付等環節進行業務流程標準化改造，并開發建設一體化系統，對接業務系統、政務外網和電子監察系統，改人工流轉為系統流程驅動、任務推送，實現事項經辦、監管、監察的一體化。

魏磊是湖州市社保局社保結算科副科長，他記得，系統建設時，自己和所在部門的同志一起，對于“工傷一體化控制”提了11條需求。比如在工傷待遇管理模塊中，對工傷發生時的“未參保人員”，系統自動鎖定“核定業務”。換言之，想人為地給“未參保人員”核定工傷待遇是不可能了。還有，在“工傷保險醫療待遇核準支付”模塊中，對于工傷發生時間與工傷申報時間超過30天的，系統增加“提示”功能。在“工傷保險傷殘一次性待遇核準支付”模塊中，工作人員只要輸入工傷發生時間，系統就能自動判斷參保人是否通過工傷認定和傷殘鑒定，如果沒有，系統提示“無法辦理”。對于已享受過工傷保險傷殘一次性待遇的，系統也會提示“無法辦理”。與此類似的還有工傷傷殘定期待遇核準支付、工亡職工一次性待遇核準支付、工亡職工供養親屬待遇核準支付、工傷保險一次性醫療補助金核準支付等。在“工傷保險統籌地區以外就醫交通費、食宿費核準支付”模塊中，對于工傷發生時間與工傷申報時間超過30天的，系統增加“提示”功能；工傷時所在單位中斷工傷保險的，系統也給予“提示”。

“這個系統設置好之后還真是蠻管用的。上個月我核了這么一個案例：有名參保人員很多年前遭遇工傷，但一直沒有申請傷殘津貼。直到最近才進行勞動能力鑒定并申請傷殘津貼。按照相關規定，‘工傷構成傷殘的職工以及工亡職工，一次性傷殘補助金和傷殘津貼，供養親屬撫恤金的本人工資，按遭受事故傷害前12個月平均月繳費工資計算’。我按實際情況提交數據后，系統提示‘傷殘津貼低于當地最低工資標準，要求復核’?！蔽豪谡f，如果靠人工，這個點很難被關注到，因為這名參保人員是多年前受傷，那個時候工資肯定非常低，而套用公式計算出來的傷殘津貼比對的又是現在的最低工資標準?！耙虼宋覀儚秃酥?，執行了《工傷保險條例》的第三十五條規定——傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額?！?/p>

信息互聯“保駕”基金安全

根據魏磊的演示，記者看到，工作人員只要輸入工傷人員身份證號碼或者社?？ㄌ?、社保編碼，其原參保單位、現參保單位，工傷發生時的單位等信息都顯示出來。因為系統中嵌入了程序化的控制環節，通過數據之間的邏輯關系，部分業務可以實現事前和事中控制。比如辦理傷殘類待遇支付事項時，由系統根據參保時間、繳費基數、中斷時間、工傷發生時間、認定工傷時間、傷殘鑒定等級等要素自動生成待遇核定結果；受理工傷待遇申報時，依據工傷認定、參保時間等對合規性進行控制；核定一次性傷殘待遇，依據傷殘等級鑒定記錄對核發次數進行限制，已經領取一次性醫療補助金的人員限制進行后續醫療費用的報銷，已核發待遇的人員限制繼續等等。

“信息系統改造前，湖州人社系統對工傷的管理互不關聯，個人發生了工傷并經行政部門認定后，在系統里是一個單獨的鑒定模塊；到經辦機構支付，又是另外一個模塊。換句話說，認定歸認定，鑒定歸鑒定，支付歸支付。互相之間沒有關系、沒有制約。但現在，湖州通過串聯信息實現了對某一個人的總體控制。即參保人員的申報信息、勞動能力鑒定、醫藥費用報銷、待遇審核，乃至后續可能出現的‘再發生工傷’等，都能在同一界面顯示出來。畢竟工傷保險各主要業務環環相扣，尤其是待遇支付事項對參保繳費、認定鑒定的依存度非常高?！?魏磊進一步解釋。

胡全心認為，信息串聯，可以提升監管手段，實現事前、事中、事后全過程內控管理，確保工傷保險基金安全平穩運行。郁文偉的闡釋是：經辦過程可控制、操作痕跡可追溯、經辦結果可校驗。

“我們從前期的職工參保登記、工傷認定申請，到中期工傷認定、勞動能力鑒定申請、勞動能力鑒定，以及后期工傷保險待遇申請、審核、結算、支付，全程都能查詢，并能精準檢索到各個環節的業務操作界面和電子影像化材料。此外，我們還實行風險清單管理，根據工傷保險業務各項數據之間的邏輯關系，建立規則核查庫，定期對工傷保險經辦結果進行事后檢查。如對系統沒有工傷認定信息但存在支付記錄的人員進行核查；對工傷待遇支付多次的人員進行定期核查；對工傷待遇支付時未足額繳費的人員進行核查；對解除合同后支付工傷醫療費的人員進行核查；根據解除合同時間及省平工資對一次性醫療補助金的發放進行核查等等?！?郁文偉說。

對于湖州的做法，傅鴻翔表示：“浙江省‘最多跑一次’改革之后，工傷人員不再需要拿著鑒定證書和工傷認定證書跑經辦機構，而是由經辦機構直接調用行政部門移送的資料。這是比較規范的流程。但像湖州這樣通過線上流轉，信息的真實程度更高，因為每一個步驟都沒有脫離信息系統，一旦有更改系統會記錄下來，當事人可以被追查。目前來說，安全等級最高的就是這種線上線下一致的模式。”■