新時代衛生資源分配決策的價值理性及規范價值探討

峗 怡

西南政法大學政治與公共管理學院 重慶市 401120

1 從全球醫療控費到基于價值的衛生決策

十九大報告提出：“實施健康中國戰略。人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。”新時期健康事業的運行有待實現衛生資源的精準投入、合理有效的使用。對于發展中國家而言，未富先老、慢性病發病率高、疾病負擔重、旺盛而多樣化的衛生需求增加等給衛生保健服務的可及性、可負擔性和質量帶來一系列挑戰。國際國內合作研究測算表明，如果保持現有增長態勢，中國衛生支出占GDP的比重將從2014年的5.6%上升至2035年的9%以上。[1]各國衛生資源投入占比呈現上升趨勢，而衛生資源的短缺和浪費并存，醫療費用上漲和浪費是各國普遍的情況，2017年關于經合組織國家衛生費用報告顯示，即使在OECD國家仍有近20%衛生資源被浪費，其中，衛生保健系統的腐敗、醫療欺詐等是主要原因之一。[2]如何防治浪費并提高資源的使用效率一直是各國衛生改革的關切點。

近年來，隨著老齡化加速、醫療服務價格上升、防衛式醫療、高新技術濫用等加速了衛生支出增長，各國為應對衛生費用，嚴格控制醫療費用支出在可負擔的水平上，常見有三種管制路徑，第一種是通過設置固定預算限制來預防浪費，通過醫保控費，采用總額預付制、按人頭付費、DRGs等支付方式進行成本控制，抑制增長趨勢。在中、低收入國家和地區，這種成本控制政策會直接影響衛生服務的質量，因為低價和高質量是不兼容的目標。第二種是減少政府投入在衛生費用支出的占比，將成本轉嫁給社會和個人，比如提高個人自付比、提高保費、抬高報銷門檻等措施，直接提高病人自付比是一種不公平的分配方式。第三種方法是政府制定并展開衛生資源的優先次序分配，設置醫療服務、藥品使用、保險報銷的優先目錄。這種方式主要依靠限制使用的手段，然而關于對誰優先、如何優先充滿爭議。因醫療領域的信息極度不對稱，上述費用管控措施效果欠佳，醫療服務的選擇往往是由專家和醫院來決定，而費用則是由醫保和個人買單。盡管在機制設計方面采取監管、限制使用、優先分配等路徑，但缺乏基于價值的衛生系統共識，則很難對微觀醫療行為實現實質監管。

一些學者調研發現，在衛生資源分配的地區實踐中，決策者并不主要依賴基于證據的循證決策，而更多會采用經驗決策和理性決策兼顧的方式。[3- 4]價值觀和偏好存在主觀性和不穩定性，特別當不同社會、群體和個人關于健康投入的認識水平、購買能力和政治意愿不盡相同時，較難做出多方都滿意的最優抉擇。盡管經濟學作為顯學且有嚴密的數理邏輯證據，但是，真實世界的衛生決策更多會因為個人和集體所遵循的道德信念、價值觀展開決策行為，借助經驗和有限理性，在公平的程序中與各利益相關方博弈，從而找到多方都相對滿意的平衡方案。單純從經濟學角度探討是遠不夠的，需要重視規范價值判斷的回歸，并結合本土的社會偏好和社會價值觀，幫助決策者作出讓社會成員信服、又能促進整體健康效用最大化的分配政策。近年來，有國內學者基于價值對決策理念和標準展開探討[5- 7]，但總體來看，相較于數據分析和衛生經濟學角度的豐富研究，衛生決策的價值理性、價值規范相關研究仍顯不夠。

2 哲學價值觀影響下的衛生資源分配決策的主導范式探析

當某種價值觀成為某個區域衛生決策主流價值觀，會進一步影響某個國家或地區的衛生制度安排。不同國家和地區主流價值觀會演變為不同的決策偏好。社會人口、政治、文化、宗教和經濟發展水平不同，一個社會所珍視的主流分配價值觀在另外一個社會可能是不被重視的，如北歐、英國推崇衛生資源分配的平等主義和社群主義，政府主張全民免費醫療，而美國追逐分配制度的自由主義，強調自我決定和自我負責。從美國醫保變遷歷史來看，經歷了克林頓全民醫保方案的擱淺、奧巴馬政府力排眾議推行全民醫保法案，特朗普政府新上任不斷挑戰全民醫保制度，想要回歸醫保自治。上述實踐可見，除了各國分配主流價值觀差異較大，甚至在同一國家的不同時期，衛生資源決策的主流價值觀也會因衛生政治環境而不斷搖擺。借助經典分配價值觀去審視重大衛生體制的走向和抉擇，能為衛生資源分配決策提供論辯式的的價值判斷和規范性審思。

2.1 平等主義分配價值觀與決策

羅爾斯正義論強調社會基本物品是經由社會制度所分配的，包括收入和財富、機會和權力、權利和自由等。羅納德·德沃金(Ronald Dworkin)進一步指出，基本物品除了社會基本物品，也包含自然的基本物品，那些受社會制度影響，但非直接由社會來分配，包括如健康、智力、體力、想象力、以及天賦的才能。德沃金認為羅爾斯設計的差異原則僅考慮社會基本物品，而沒有考慮那些天然劣勢的人，這些人的先天不足無法得到補償和糾正。德沃金提出要補償自然劣勢人群的幾種方式，包括保險方案、稅收及再分配方案、個人自擔責任的拍賣理論，其中，保險是為了使得社會境況平等化，而拍賣理論則是對個人自由選擇的尊重。[8]他的理論吸收了社群主義和自由主義，可以用來解釋為什么同一個社會存在保險的雙軌制，即我們需要公共醫療體系的同時，也容許人們可以購買私人醫療保險。平等被視為分配正義的核心內容，并不等同于平均主義，丹尼爾斯(Daniels)繼承羅爾斯正義的思想，主張醫療衛生領域的平等主義。他認為醫療保健的道德重要性是保護平等的機會，即無論人們的社會經濟地位如何，人人都有獲得醫療保健的權利。但他認為對不同需要的病人應當有不同的對待才合乎公正[9]，這符合羅爾斯提出的垂直公平和水平公平的區別。柯亨(Cohen)提出平等主義是正義的通貨(currency)，即在一個平等的社會里，人人都應獲得平等的基本尊重。[10]但對于平等的基本尊重更傾向于定性的思辨，而對于資源分配并沒有形成共識的量化標準。

2.2 功利主義分配價值觀與決策

從功利主義的角度來看待行為、規則或決定時，會認為總效用的最大化即是合理。因此，功利主義更偏好使用那些有助于社會整體健康改善的醫療服務和技術，以獲取人口健康的最大增幅。這種模式強調的是人群整體收益，會忽略或犧牲部分人，盡管個別人會有較大的疾病負擔或者醫療需求。但從另一方面來講，這種費用平衡調控對那些追求高昂或更高新醫療技術的行為會有一定遏制，因為那些性價比不高的技術會從基本醫保目錄中被剔除。醫療領域的功利主義并不總能實現健康的公平分配，特別是個別人極大的醫療需求可能不會被公共保險或者財政所滿足。傾向于功利主義的決策者可能會考慮成本而放棄救治患者，也會為保證大多數人利益而犧牲少數人利益，這些方法缺乏類似平等主義對公正問題的考量，即認為多數人的公正即是公正。衛生實踐決策中更多人偏好功利主義分配觀，因為能更好的控費，并獲得多數人的支持。

2.3 自由主義分配價值觀與決策

自由主義模式最重要的原則是確保個人的權利和私有財產的自由，而國家不應該干涉公民的相關權利。自由主義會認為，在一個真正自由的社會，衛生保健系統應基于自由市場原則。每個人支付自己的個性化需求，類似全民醫保等任何形式的強制性再分配是不道德的。除了最低限度的公共醫療服務包，分配必須通過自由市場機制來實現。這也直接導致醫療保健提供的分層，即有錢的人可以投資更多到醫療服務，只要他們愿意，而窮人只能遵循健康相關行為(不生病)來降低衛生資源需求。

自由主義者強調個人自主選擇權利，有兩種分型：一是強調自由的分型，認為每個人為自己的健康需求買單，費用通過私人醫療保險直接或間接的支付，醫療服務應該由私人機構或組織提供。如諾齊克的觀點，“社會沒有義務支付給那些因為自然或社會運氣處于不利地位的成員的醫療需求，對他人救助是一種慈善，但不能被強制執行。”弱自由分型認為，個人負責自己的健康，但社會負責創造平等機會，社會也可以要求個人提供財政捐助或自擔部分費用。強自由主義的醫療市場體系將導致一種情況，即大部分人在生病時很少或缺乏社會支持。從歐洲將全民公費醫療視為一個非常理想的社會制度，而美國過度強調所有權和個人自由處置權利，導致很多人通過反對稅收或全民保險以支持公共醫療。即使處于慈善的沖動最終形成基本衛生服務包，在一個自由主義的社會很難形成由政府主導的公共醫療系統。[11]這也是國家基本醫療保險建構被世界廣泛認同，而美國例外的原因，比如奧巴馬醫改法案遭受特朗普政府的挑戰。醫療保健預算是有限的，為保障平等機會，社會必須優先普及基本衛生服務，這導致很多國家同時運行集體支付基本保健服務包和私人保險支付的雙層模型，由國家保基本醫療，私人保險提供更好的附加服務。

2.4 社群主義分配價值觀與決策

社群主義并不關注個別醫療需求或常見的疾病，但關注社會特定的價值觀和標準所確立的基本醫療。社群主義基于整個社會和公共衛生的最大福祉，會從經濟理性和政治倫理上堅持所有公民享有醫療保健獲得的平等機會。有學者提及，美國的醫療體系受到了經濟危機的影響，這種危機侵蝕了社會維持凝聚力的社會和政治價值觀，美國迫切需要將社群主義價值觀轉換成實踐的公共政策。[12]

區別傳統的社群主義所認為的個人的權利和利益應服從共同利益，近年來出現的社群主義的分支——自由主義的社群主義認為，一個特定的社會優先事項由集體決定，與此同時，也應關注創造個人發展的機會，讓個體盡可能參與制定他們自己的生命計劃。[13]新社群主義試圖平衡個人權利、自由與社會的共同利益。在傳統的社群主義中，社會參與、合作和審議被高度重視，因為這些實質決定了個人對社會利益的貢獻。[14]我國社會的價值觀，也曾經歷了從集體主義為主到重新肯定個人價值的過程，自由主義的社群主義在重視群體價值的基礎上綜合考慮個人醫療需求，比如在醫保領域，全民基本醫保體制外，國家加強對困難人群的大病保險補充，并提倡有能力的個體參加商業補充保險。

與自由主義不同，醫療保健系統中社群主義體現的是，以一個家長式的方式引領人們生活，較少個人成分，更多社會集體成分。社群主義確保社會的健康整體處于較好的水平，但同時會產生許多失利的團體，比如一些患罕見疾病或治療需要昂貴、高科技手段的人，公共資源對他們的需求無法都滿足。社群主義專注于公共利益，但給個人合理索取公共醫療資源留下空間。[11]這與功利主義略有不同，即追求宏觀群體績效的同時，也要平衡個人利益，并重視群體價值觀的偏好和選擇。

3 衛生資源分配決策的規范價值分型比較

上述自由主義、社群主義、平等主義和功利主義對衛生分配決策的影響并非一對一割裂的，很多國家會選擇一種作為主流核心價值，某個地區的決策分配實踐往往會融合幾種價值觀。改良的自由主義模式偏好通過醫療服務和干預措施來提升個人機能，這將創造更多的平等機會。傳統社群主義模式將優先重視為提高社會運作的衛生保健，新社群主義模型同時考慮對社會和個人都有作用的醫療服務。平等主義模式偏好對境況最差、有很大的疾病負擔的患者提供醫療服務。功利主義模式會優先有效和符合成本效益的服務和干預措施，優先考慮嚴重危害人的健康常見病，因為這將是增加總人口健康的最佳途徑。[15]比較來看，自由主義強調對個人的關注，提升自我健康也間接促進群體健康，功利主義、社群主義價值觀都直接將群體健康的效果視為宏觀衛生資源決策的重要因素，近年來逐漸重視個人效果的保障問題，平等主義作為修補器，關注群體中的“短板”，特別是弱勢群體的健康問題。

衛生資源分配決策的平等主義，從效果或者手段獲取程度而言，是要實現人人享有平等的健康狀況和福利效果，或醫療保健服務對于每個人平等可及。根據干預分配的程度不同，有強平等主義和弱平等主義兩個分型。弱平等主義強調每個人的平等自由和平等權利，強平等主義關注創造環境，加大個體盡可能多地在健康方面與別人趨同的可能性，最弱勢群體可以得到額外的關心和照顧。因此，衛生資源會傾斜照顧那些由較多疾病負擔的患者群體。正如全球衛生法著名學者Gostin教授提出，社會正義的價值應保證為世界上那些處于社會底層的大多數人們提供平等的條件。為了讓世界人民的身體健康達到高水平，需要有創新性的方法來動員各種資源、制定優先順序、協調活動、監督進展。[16]社會正義價值應當融入衛生政策實施的全過程，特別重視提供給低階層人群獲得健康可及的公平機會。醫療保健獲得的不平等，尤其容易影響到社會弱勢群體包括老年人、難民、移民、兒童、流動人口和無家可歸者。以我國實施健康扶貧工程為例，加大對建檔立卡農村人口的大病保險和救助就是出于平等主義的考量。平等主義在衛生分配宏觀制度方面有序遞進安排，可以體現在從弱勢群體的健康保障再拓展到實現全民的健康。

功利主義價值觀在實踐中被廣泛使用，其對群體健康的優先關注，可以用最小成本獲得最大衛生效果，也符合衛生資源分配的理性決策模式，但容易忽視少部分人群的健康生命權益，一定程度上是對公平正義衛生事業發展的挑戰。功利主義的分配方案在后續效果監測過程中需要關注不確定性和時間。衛生資源投入產出過程中受到健康多種影響因素的影響，其政策結果是不確定的，且結果往往需要較長時間才能觀測得到，對未來的健康收益需要考慮貼現率的問題。

自由主義模式下分配衛生資源，會將“為自己健康負責”作為核心理念，一是將個人行為責任融入分配的考量，或者通過在基本醫療包里排除支付某些醫療服務項目，倒逼人們遵守健康生活方式；二是引入獎勵制度，激勵健康行為，比如獎勵保持健康的人或一年內沒看病的人，其醫保年費可適當降低。但這也會引發一些爭論，比如有些不健康因素如基因遺傳不是人為可控的，陷入有貧者恒病的魔咒；而采取獎勵式的懲罰措施，也涉嫌歧視如老人、慢性病人。

從衛生資源配置宏觀決效果來看，社群主義模式下正義的醫療分配不是滿足某個人的醫療需要，而是需要通過特定社會的價值觀和標準來確定什么是社會認可的基本醫療保健。個人自由主義往往追求最好和最長壽命，可能引發衛生成本趨升，而社群主義分配則可成為一種扭轉增長趨勢的方法，重在確保社會大部分人可以享受適宜的生活。將共同利益和社會健康放在首要地位，國家或社會可以要求個人展開負責任的健康行為，以促進這一共同利益。基于這一理念社群主義可以合法化公共系統的監督或控制角色，對不負責任的個人或行為施加壓力和懲罰措施，避免資源浪費。

4 小結和展望

衛生宏觀決策從機制建構基礎方面需要重視價值規范。有學者提出，衛生資源分配要解決公民、社會、利益相關者之間的關系，以及代際間的道德顧慮，重視一些非常重要的原則如關懷、保護弱勢或邊緣化人群、團結、社會責任、相互依存、代理、自由、善治、力量平衡等。[17]有學者歸納一些通用價值，認為分配過程方面要保障透明度、問責制和參與度，分配的實質內容一般包括臨床療效、成本效益、正義/權益、團結和自治。[18]衛生實踐需要借助正確的決策價值觀而改良，比如遵循平等主義會通過立法確保人人享有基本醫療保健，綜合社群主義、自由主義價值觀去要求一些在健康行為方面不負責任的人付出更多代價，從功利主義角度去設計醫保支付機制，以維系衛生資源的收支平衡和可持續發展。

發達國家衛生系統有持續關注衛生分配政策領域的價值研究。近年來，歐洲從宏觀政策抉擇上升到從法律層面探討衛生資源分配的制度建構問題。比如，2017年9月在挪威召開的第六屆歐洲衛生法學大會，會議的主題是“健康權利條例和歐洲衛生保健資源的分配”，會議提出為了實現以價值為基礎的醫療保健，歐盟和單一國家要重視法律建構，以提高成本效益和平等優質的服務。我國在基本衛生立法的草案中也進一步明確了政府對健康權的重視和保障，但如何保障，缺乏更細致的規劃設計和機制安排。

衛生資源分配的決策價值觀研究在中國剛剛起步，目前側重經濟學方面的效果測算和臨床循證決策，而缺乏富含價值判斷的宏觀決策研究。醫學科學領域的一系列技術創新如人工智能、基因治療、遠程醫療、個性化醫學等，也加深了對衛生資源短缺的挑戰，很有可能導致更昂貴的診斷、藥品和醫療設備。當下社會更加重視醫療保健的安全、性價比和病人的權利，而在資源日益稀缺的趨勢下要實現公平、滿意度、可持續發展的衛生發展目標，比以往難度更大。中國作為社會主義國家，必然會堅持合衷共濟的原則，堅持衛生公益性的導向，一些更為詳盡的基于衛生分配決策價值的評價體系有待不斷被開發和利用。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。