解毒祛腐湯聯合負壓引流治療骨髓炎臨床研究*

張東陽 ,尚立林 ,李程錦,郭 豪,劉大旭

1.河南省南陽市第二人民醫院 (南陽 473000);2.河南省漯河協榮骨病醫院 (漯河462000)

近年來隨著經濟增長加快，意外傷害事故發生率升高，創傷性骨髓炎的發生率隨之升高[1-3]。清創是意外創傷治療中的基礎環節，如清創不徹底或患者有自身免疫功能、基礎性疾病等，易發生細菌于骨創傷處定植，導致骨髓炎的發生及反復，使疾病遷延難愈，如無法有效控制病情則可發生患肢壞死、二度感染以及膿毒血癥等危重癥，而致殘、致死[4-6]。因此，骨髓炎不僅給患者的健康、活動能力及生活質量造成不良影響，并可給患者的家庭帶來沉重負擔。負壓封閉引流技術(VSD)在感染類創傷的治療方面具有明顯優勢。為進一步提高VSD治療創傷性骨髓炎的療效，本院吸取中醫理論精髓，并擬定出解毒祛腐湯聯合應用于本病的臨床當中。現本院特開展本次研究，以客觀評估聯合療法的具體效果與優勢。現將具體情況總結于下文。

資料與方法

1 一般資料 自本院2016年1月至2017年1月收治的創傷性骨髓炎患者中選取92例作為本次研究對象，依據隨機抽簽結果結合患者意愿的原則將92例患者均分為對照組與觀察組，每組各46例。對照組中男38例，女8例；年齡為24～65歲，平均(48.78±7.69)歲；病變位置：脛骨28例，股骨11例，尺骨7例；病程2～18個月，平均(10.56±2.64)個月。觀察組中男37例，女9例；年齡為24～65歲，平均(48.82±7.72)歲；病變位置：脛骨27例，股骨10例，尺骨9例；病程2～19個月，平均(10.63±2.67)個月。兩組一般資料無統計學差異，P>0.05。

診斷標準：參考《實用骨科學》制定診斷標準[7]。納入標準：①符合上述診斷標準；②有明確開放性骨創傷史或重癥軟組織損傷史；③患肢皮膚可見色素沉著、或畸形、粗糙等改變，局部竇道反復不愈，或有分泌物、或見紅腫等表現，患肢功能一定程度受限；④X線片可見骨干有非規則性增厚、增粗、密度上升、局部破壞性空洞透光區，不同大小死骨；⑤實驗室檢查顯示ESR、血清CRP升高，創口分泌物涂片與細菌培養顯示致病菌陽性；⑥年齡為18～65歲的患者；⑦了解本次研究內容后自愿參與并簽署知情同意書的患者。排除標準：①處于哺乳期、妊娠期等特殊生理時間的患者；②合并患側血管、神經損傷的患者；③合并免疫功能障礙、凝血功能障礙的患者；④合并惡性腫瘤的患者；⑤合并糖尿病、甲狀腺疾病且無法理想控制的患者；⑥有其他骨病如骨結核、癌變等的患者；⑦對于本次研究用藥有過敏史的患者；⑧處于心腦血管事件急性期及心、肺、肝、腎嚴重不全的患者。

2 治療方法 對照組給予VSD治療，①術前以醫學影像學詳細觀察病變的具體情況，并以美藍染色病變組織。②手術方法：取出病變處內固定物以外固定架固定；對病變處進行徹底清理，包括：死骨、硬化骨、周圍病變組織、瘢痕組織等，疏通上下端硬化的髓腔，修整骨創面至見新鮮滲血為止，取炎性組織送細菌培養。使用2%的過氧化氫、0.9%氯化鈉溶液、稀釋絡合碘溶液對創面進行沖洗后浸泡10 min，開放創面以敷料加壓包扎；連續換藥2～3 d后見滲出明顯減少，使用VSD護創敷料按創面大小、形狀裁剪后外敷，以生物半透膜封閉創面，按“系膜法”留置引流管并連接負壓吸引裝置，以0.02～0.06 MPa壓力吸引后封閉。③術后處理：根據細菌培養的結果合理應用抗生素，術后2周內靜脈給藥，視創面狀態改為口服抗生素持續4周；每7～9 d拆除VSD 1次；同時觀察創面的恢復情況，如創面的肉芽組織新鮮且皮缺面積較小，則行2期縫合；有張力及皮損較大的皮膚時采取游離植皮、皮瓣組織或者肌皮瓣修復。術后定期復查。

觀察組在對照組上述治療的同時聯合應用解毒祛腐湯進行治療，方劑組成：金銀花、玄參各90 g，生黃芪60 g，當歸、熟地黃各30 g，鹿角膠10 g，肉桂、甘草各6 g；加減：煩熱口渴者加花粉30 g、牡丹皮10 g，瘀血阻滯明顯者加桃仁12 g、紅花10 g，疼痛劇烈者加乳香6 g、沒藥6 g。加入500 ml涼水中浸泡30 min后，煎至300 ml取湯汁，一劑煎二瀝，分別于早晚各1次口服；連續服用30 d為1個療程。

3 觀察指標 治療后30 d時，評估兩組臨床療效，觀察兩組患者ESR、血清CRP、TNF-α、IL-6的變化情況。隨訪1年，觀察兩組患者骨折愈合時間、肉芽覆蓋創面時間、創口愈合時間、腫脹消退時間、疼痛消失時間，評估兩組患者的生活質量。

4 療效標準 參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》評估臨床療效[8]。以全身癥狀、病變局部腫痛均消失，患肢功能恢復正常，無滲出、竇道，X線片可見無骨質破損、死骨、死腔為治愈；以全身癥狀、局部癥狀均有所緩解，創面尚未愈合偶見滲液，X線片可見無骨質破損，病灶情況穩定為有效；以全身與局部癥狀仍未能有效控制，或較治療前加重為無效；總有效為治愈與有效之和。

生活質量采取生活質量評價量表SF-36中的四個維度：生理功能、社會功能、軀體疼痛、精神健康評估，得分越高表明該項情況越理想[9]。

5 統計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行統計學處理。計量資料采取均數t檢驗，等級資料采取秩和檢驗；以P<0.05為具有統計學差異。

結果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床總有效率為93.48%，對照組臨床總有效率為69.57%；觀察組臨床療效優于對照組(Z=-2.571，P<0.05)。

2 兩組臨床癥狀觀察比較 見表2。觀察組患者骨折愈合時間、肉芽覆蓋創面時間、創口愈合時間、腫脹消退時間、疼痛消失時間均少于對照組(P<0.05)。

表1 臨床療效評估比較[例(%)]

3 兩組ESR與炎性因子比較 見表3。治療前兩組患者炎性因子無統計學差異，P>0.05；治療后，兩組ESR、CRP、TNF-α、IL-6均較治療前改善(組內P<0.05)，且觀察組優于對照組(組間P<0.05)。

4 兩組生活質量比較 見表4。隨訪1年，觀察組患者生理功能、社會功能、軀體疼痛、精神健康均較對照組患者理想(P<0.05)。

表2 臨床癥狀康復時間統計比較

表3 治療前后兩患者ESR與血清炎性因子表達水平對比

注：與本組治療前對比，☆P<0.05；與對照組同期對比，★P<0.05

表4 生活質量評估對比(分)

討論

創傷性骨髓炎是由開放性骨創傷所誘發的骨髓及周圍組織炎性病變，其治療以徹底清創，促進軟組織良好覆蓋與重建為基礎[10-12]。傳統手術治療、皮瓣手術等均無法避免創面的二次感染，因此易導致治療失敗或治療后復發。VSD技術為創面提供負壓封閉環境，不易發生二次感染，避免了創面于清創與治療后顯露于日常空氣中的問題[13-14]。但VSD治療在增強創面血供的同時也增加了創面的血液滲出，加之病灶的炎性滲出物內含有大量的蛋白質與代謝產物，質地黏稠并伴有脫落壞死組織，此時給予負壓引流不僅增加了創面出血量、誘發患者貧血，并且易發生引流管堵塞，此時反復沖洗、更換則破壞了VSD技術的優勢。因此，應于術后早期給予加壓包扎治療，在敷料被滲透后及時給予消毒間、更換，通常于2～3 d后，滲出物開始減少或停止，此時行VSD治療可最大限度的減少創面出血、預防引流管堵塞。但是仍有引流管堵塞的可能，因此應給予密切觀察，及時清理引流管保持引流通道通暢。VSD治療可提供封閉負壓環境，并可保證滲出液體及時的排出創面，解除了細菌易生環境，并可有效阻止感染擴散與毒素回流吸收。VSD能夠增強創面毛細血管的內皮細胞生長，促進創面肉芽組織新生，不必每天換藥因而減輕了患者的痛苦也降低了創面在空氣中的暴露風險。在負壓作用下促使水腫消失，縮小了創面面積，縮小了皮瓣手術、游離植皮等后續治療的面積，從而促進患者康復。但其作用僅維持在創面 局部，對于患者機體本身的免疫能力、修復能力等均無明確作用。其在降低了外源性感染風險的同時，需聯合應用提高內源修復能力的治療，以縮短治療周期，減少創面進一步感染、惡化以及誘發全身性炎癥反應的風險。為此，本院吸取中醫理論精華，應用于本病的治療當中。

骨髓炎屬于祖國醫學“骨疽、跗骨之蛆”范疇[15]。多由于跌打損傷筋骨所致，經久不愈、血瘀水腫、久瘀化熱、熱毒內蘊而成本病。本病具有病程較長、治療周期亦長的特點，因此局部易發生骨營養不良，形成死骨與髓腔封閉。因此其治療應以活血化瘀、水腫利濕、清毒散熱、祛腐生新為主。本院以此中醫理論為基礎擬定解毒祛腐湯治療本病，方中金銀花甘寒、既可清熱解毒又可疏散風熱，有抗多種微生物作用，解毒消炎而不傷脾胃；多用于風熱外感與癰瘡腫毒。玄參性微寒、歸肺、胃、腎經，有清熱涼血，瀉火滋陰、解毒祛腐作用；用于溫毒發斑、癰腫瘡毒、津傷便秘、熱病傷陰之癥。生黃芪甘微溫，有益衛固表、升陽補氣、托瘡生肌、利水消腫作用，用于中氣不足、氣虛乏力、陰疽漫腫、瘡瘍久不收口等；現代藥理研究認為黃芪具有增強人體免疫力、促進機體代謝，有較強的抗菌、抗病毒作用。當歸甘溫、味辛，歸心、肝、脾經，有補血活血、止痛調經，潤腸通便作用，常用于腸燥便秘、癰疽瘡瘍；現代藥理研究認為當歸有較強的抗菌消炎作用，增強免疫力、清除自由基、凈化血液功能。熟地黃甘、微溫，歸肝經、腎經，具有補血、養血、滋陰、補腎、填精益髓作用。肉桂辛、熱，味甘，歸脾腎、心肝經，可補火助陽、溫補腎陽、溫經通脈、散寒止痛功效；現代藥理研究表明肉桂可調節人體的免疫功能、有一定的抗炎殺菌作用，另外還具備較好的鎮痛作用。鹿角膠性溫、味甘咸，入肝、腎經，具補血，填精功效；主治腎之陽氣不足、虛勞羸瘦、陰瘡陰疽、折跌傷損等癥。甘草補益中氣、清熱解毒、調和諸藥。本方僅9味，藥物量大力宏，投之效顯。根據患者臨證不同可進行用藥加減。

本次研究結果表明，觀察組臨床療效整體水平優于對照組，說明聯合應用解毒祛腐湯治療后，能夠有效提高臨床療效。觀察組骨折愈合時間、肉芽覆蓋創面時間、創口愈合時間、腫脹消退時間、疼痛消失時間均少于對照組，提示聯合治療可促進患者各項癥狀盡早康復，縮短了治療用時。ESR、CRP、TNF-α、IL-6為臨床上廣泛應用的炎癥反應類疾病監測指標。ESR對于多數炎癥反應類疾病均可表現出高表達，其中對于骨髓炎、多發性骨髓病具有較為理想的特異性。CRP對于炎癥反應具有理想的敏感性，但其對骨髓炎的特異性較低。TNF-α對于炎性反應具有理想的敏感性，其高表達與炎性應激反應的發生癥狀密切相關。IL-6為白細胞介素，其高表達提示炎性反應與免疫應激的發生。本次研究中我們對兩組患者治療前與治療后30 d時患者的ESR、CRP、TNF-α、IL-6進行了檢測對比，結果表明通過治療兩組患者的各項指標均有所改善，但治療后觀察組患者各項指標均優于對照組；提示VSD治療具有減輕炎性反應程度的明確作用，但聯合解毒祛腐湯后這一改善幅度更大。上述情況為患者的理想康復提供了必要基礎，治療1年后觀察組患者的生活質量優于對照組，說明聯合治療可改善患者預后生活質量，具有提高遠期療效的明確功效。