法醫在基層醫療機構醫療糾紛防控中的作用

鄧小冬，高 琴，馬 英，張 偉，劉 云

（1.川北醫學院法醫系，四川 南充 637000； 2.南充市嘉陵區人民醫院，四川 南充 637500；3.川北醫學院附屬醫院神經內科，四川 南充 637000）

隨著醫改政策的推進和深入，建立分級診療制度是大勢所趨，基層醫療機構正承擔越來越多的衛生服務任務，隨之而來的則是面臨越來越高的醫療糾紛風險[1]。 因此，探究發生醫療糾紛的原因，思考如何抵御風險，防控基層醫療機構醫療糾紛的發生顯得十分重要。 法醫具有獨立于醫療糾紛當事雙方之外的法律地位，不僅應該參與醫療糾紛鑒定，而且可以在醫療糾紛的防控中發揮重要作用。 本文就當前基層醫療機構醫療糾紛現狀以及法醫在基層醫療機構醫療糾紛防控中的作用進行探討。

1 基層醫療機構醫療糾紛現狀

1.1 基層醫療機構醫療糾紛發生率

研究發現，醫療糾紛主要集中發生于基層醫療機構。例如，廖志鋼等[2]對288 例醫療糾紛資料進行回顧性分析，結果顯示醫療糾紛在縣級及以下級別醫院占59.7%，市級醫院僅占21.5%，認為對基層醫新機構的醫療糾紛應引起高度重視。 近年來，隨著醫學的發展和社會的進步，基層醫療機構發生醫療糾紛的比例稍有下降，但總體發生率明顯高于省市級醫院的態勢仍未根本改變。 近期，王杰等[3]通過對415 例醫療糾紛法醫學鑒定資料進行回顧性分析，結果表明醫療糾紛涉及最主要的醫療機構仍為縣級醫院，約占總量的45%，三級醫院僅占22%，與以前研究發現基本相似[4-6]。 隨著醫改政策的推進和深入，分級診療制度的建立和完善，基層醫療機構面臨醫療糾紛風險也隨之增高，其風險防控顯得尤為重要。

1.2 基層醫療機構醫療糾紛的主要原因

基層醫療機構發生醫療糾紛的原因紛繁復雜，可能涉及醫方因素和/或患方因素以及社會因素，筆者嘗試分析如下。

1.2.1 醫方因素

在醫療活動過程中，因技術、服務、管理等方面的不完善或過失所導致的糾紛是醫療糾紛產生的重要因素。 蘇勇林等[5]通過對356 例醫療糾紛法醫學鑒定資料進行回顧性研究，結果顯示誤診誤治約占44.9%，延誤診治約占14.5%，漏診漏治約占12.1%，表明誤診誤治、延誤診治、漏診漏治是目前基層醫療機構發生醫療糾紛的主要原因。 導致基層醫院誤診誤治、延誤診治、漏診漏治的根源可能與以下因素有關：（1）基層醫療機構綜合實力薄弱，醫生知識結構參差不齊，醫療設備不完善，在診治危重或疑難病例方面缺乏經驗和設備的支持，尤其在我國西部地區可能更為突出[7]；（2）醫院管理人員和醫護人員對醫療缺陷、醫療風險和醫療隱患不夠敏感，不能早發現、早預防、早處理；（3）醫院管理人員和醫護人員缺乏相關的法律知識，對醫療糾紛的處理方式欠妥，甚至形成了“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的反常局面；（4）部分醫護人員服務態度不端正，責任意識不強，缺乏與患者及家屬進行良好溝通的意識[8]；（5）部分地區存在政策性因素，部分重癥或疑難病癥已超出了基層醫療機構診療能力，但由于政策執行中的種種限制，該類患者不能及時獲得上級醫療機構的優質醫療服務，最終可能導致患者病情惡化，甚至死亡[9-10]。 因此，在現有條件下加強基層醫療機構的整體實力，提高醫管和醫護人員的專業知識水平和法律意識，增強醫管和醫護人員對醫療風險和醫療隱患的敏感性，完善相關醫療政策，是基層醫療糾紛防控體系最為重要的環節。

1.2.2 患方因素

基層醫療機構主要指縣鄉村三級醫療機構，包括縣級人民醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生所（室），主要面向本機構服務輻射區域居民提供基本公共衛生服務和基本醫療服務。 目前，基層醫療機構服務對象普遍存在知識層級較低、法律意識淡薄，對醫療服務要求和期望值與基層醫療機構實際診治水平存在一定差距，當醫療效果未達預期，易主觀認為系由醫方技術、服務、管理等方面的不完善或過失造成，從而產生醫患矛盾，甚至還存在以暴力醫鬧等方式干擾正常的醫療秩序或傷害醫護人員[8]。 另外，隨著我國法律法規的完善和傳播，老百姓“依法維權”意識增強，一方面體現了我國法制的進步，但也存在部分患方打著“依法維權”的幌子，信奉“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的畸形心理，索要巨額賠償，加劇了醫患矛盾[11]。

1.2.3 社會因素

一方面，我國醫療體制存在局限，直接或間接導致基層醫療機構醫療糾紛的發生。 例如，目前基層醫療機構醫護人員人事制度、晉升渠道、薪酬制度或多或少存在不完善，甚至空白，導致基層醫療機構“進不來人，留不住人”現象，直接造成基層醫療機構專業人才匱乏，醫生知識結構參差不齊[12]。另外，目前我國醫療體制改革、分級診療制度以及醫保制等配套制度或法律法規不完善，也是加劇醫患矛盾的重要因素[13]；另一方面，部分新聞媒介對醫療糾紛夸大或不實炒作， 錯誤輿論報道誤導群眾，使群眾對醫療服務行業不滿情緒增大， 甚至形成了“沒錢到醫院鬧一鬧”的畸形怪相，在一定程度上加劇了基層醫療機構醫療糾紛的增多[14]。

1.3 基層醫療機構醫療糾紛的防控現狀

目前， 基層醫療機構主要采取以下方式來規避、緩解和處理醫療糾紛：（1）治標之策為成立醫務科，專職協調解決醫患矛盾；加強安保措施，成立醫療糾紛應急小組，協助醫管人員處理醫療糾紛；隨著“醫鬧”正式入刑，醫療機構運用法律武器維護正常的醫療秩序和保護醫護人員的生命健康安全。（2）加強中、青年醫護人員“三基”培訓和繼續教育，提高醫療質量和醫護人員業務素質，并建立相應考核獎懲制度，但目前部分醫院仍有不少流于形式，并未執行到位。 （3）成立醫療質量監督部門，定期或不定期對醫療科室進行醫療質量監督及考察。 由于該部門主要人員多由高年資臨床醫護人員兼職，他們日常醫療和/或管理工作繁忙，以致大多數醫院執行醫療質量控制也僅僅流于形式。 （4）重視醫方告知行為和醫患雙方溝通環節，但礙于醫患雙方專業知識和受教育程度不對稱，醫患雙方自然形成微觀的權力等級，導致醫患雙方處于對立面，不利于醫患矛盾的防控[15]。總之，目前基層醫療機構對醫療糾紛的防控，治標大于治本，形式大于具體，仍未重視醫療糾紛風險和醫療隱患的意識和認知培養。

2 法醫在基層醫療糾紛防控中的作用

2.1 概述

妥善處理醫療糾紛，應采取治本之策，其重點在防控，而法醫在基層醫療糾紛防控作用中具有不可替代的地位。 法醫既懂醫又懂法，具有獨立于醫療糾紛當事雙方之外的法律地位，使鑒定更具公正性、公平性、科學性、可信性。 隨著我國醫療改革的推進和社會法制體系的不斷完善，醫療糾紛的發生特點也隨之發生變化。 為了更好的處理和防控基層醫療糾紛，法醫僅參與醫療糾紛的處理，而且應在基層醫療糾紛的防控中發揮重要作用。

2.2 法醫參與基層醫療糾紛處理的現狀

目前，涉及醫療糾紛鑒定事項主要有醫療事故鑒定和醫療過錯鑒定兩大類，前者主要由醫學會組織鑒定，后者主要由法醫司法鑒定[16]。 學者認為醫療事故鑒定本質屬于行政鑒定，不符合司法鑒定的要件，其鑒定主體（醫學會及鑒定專家）缺乏中立性與獨立性，缺乏鑒定和法律專業知識，且不在鑒定意見書上簽名，缺少錯鑒責任追究制度，被稱為“老子鑒定兒子”，飽受質疑[17]。 法醫具有獨立于醫療糾紛當事雙方之外的法律地位，確保了鑒定的公正性、公平性和可信性，避免了醫學會組織鑒定模式所存在的缺陷和問題。 然而，有專家認為法醫雖具備一定的基礎醫學和臨床醫學知識，但缺乏相關臨床工作經驗，缺乏對專業性醫療行為的分析判斷能力，如疾病診治方案是否恰當、手術時機選擇是否恰當，故法醫鑒定機構沒有能力進行醫療過錯鑒定，應該委托醫學會組織醫學專家進行鑒定[18]。 根據《醫療事故處理條例》《全國人大常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》《司法鑒定執業分類規定》和《關于對法醫類鑒定與醫療事故技術鑒定關系問題的意見》相關規定，提出了法醫鑒定在醫療事故鑒定中的作用與地位，但仍未明確法醫機構是否能獨立實施醫療過錯鑒定等問題。 因此，目前尚沒有法律、法規明確規定醫療過錯的鑒定機構、程序及標準，以致醫療過錯鑒定主體不明確，缺乏鑒定程序及標準，最終導致鑒定意見難以認定[19]。

筆者認為，在醫療糾紛鑒定中，法醫鑒定具有醫學會鑒定難以替代的作用與優勢。 針對法醫缺乏臨床工作經驗和對專業性醫療行為的分析判斷，完全可以通過聘請相關領域臨床專家作為顧問或鑒定輔助人提供專業技術支持，以彌補自身不足。 同時，隨著《侵權責任法》的頒布實施，有助于大力推進醫療糾紛鑒定體制改革，完善相關配套制度與措施[20-21]。明確法醫參與醫療糾紛鑒定的主體地位；制定統一醫療糾紛鑒定程序及鑒定標準；建立醫療糾紛司法鑒定人制度，進行全國統一醫療糾紛鑒定人資格考試，篩選法醫專業人才參與醫療糾紛的基礎上，吸納優秀的臨床專家投身醫療糾紛鑒定領域，建立咨詢專家庫，提高醫療糾紛鑒定人的綜合素質和水平；建立鑒定人錯鑒責任負責制，明確鑒定人出庭作證義務。 最終使醫療糾紛可以得到更加高效、公平、公正的處置，真正構建和諧的醫患關系。

2.3 法醫在基層醫療糾紛防控中的作用

首先，重視醫學生《法醫學》課程教學，從大學階段增強醫療糾紛風險和醫療隱患意識和認知的培養。 近年來，部分醫學院校開設了臨床醫學生必修或選修《法醫學》課程，但覆蓋面和重視程度還遠遠不夠，需進一步擴大《法醫學》課程的受眾人數，甚至有必要將《法醫學》課程作為醫學生的必修課[22]。法醫學作為一門相對獨立的學科，不同于醫學其他學科。 它不僅具備法醫學專業知識和其他醫學相關理論，又具備法學的基本常識和概念。 因此，醫學生在《法醫學》課程的學習過程中，能較好地把臨床醫學與法學知識結合起來，更注重法醫學在臨床實踐中的適用性和作用意義，讓臨床醫學生用一定的法醫學知識提前去解決臨床實踐中可能遇到的各種法醫學問題，提高了醫療糾紛風險意識，增強了對醫療隱患認知能力，進而從醫療糾紛發生源頭進行醫療糾紛的防控。

其次，面向基層醫療機構的從業人員進行醫療糾紛鑒定案例式講座、培訓或繼續教育，從法醫專業知識和工作經驗進一步強化醫療糾紛風險和醫療隱患意識和認知。 法醫學是一門實踐性很強的學科，法醫工作者經常需要承擔醫療糾紛案件的鑒定工作，擁有豐富的鑒定經驗且不乏經典的實際案例。 若將法醫工作者的日常經驗與認識以講座或培訓的方式教授或分享給基層醫療機構的從業人員，能有效地防止或避免醫療糾紛的發生。 開展實際案例啟發式講座或培訓，包括講解涉及醫方的法律訴訟焦點、法醫學檢查目的、鑒定意見分析、案件最終處理結果等情況，有機地引入與法醫學相關的臨床醫學問題，如誤診誤治、延誤治療、漏診漏治、醫德醫風等關于醫方常犯錯誤[23-24]。 通過經典案例講座或培訓，基層醫療機構的醫務人員能很好地理論聯系實際整合臨床醫學與法醫學的相互相同的知識結構，使之印象更為深刻，最終提高臨床醫生對醫療糾紛案例涉及疾病診療的認知水平、重視程度以及敏感性。

另外，法醫可以通過醫患爭議專業咨詢服務防控基層醫療糾紛的產生。 眾所周知，醫療糾紛發生原因紛繁復雜，不僅涉及醫方的服務水平和診治水平，而且還與病患的認知水平和法律意識有關，其中病患對疾病的認知水平和法律意識是非常重要的因素，特別是基層醫療機構服務對象主要集中在文化水平較低、法律意識薄弱的人群。 法醫既懂醫又懂法，具有獨立于醫療糾紛當事雙方之外的法律地位，可以開展面向社會關于醫療糾紛的專業咨詢服務，公平、公正、專業地站在第三方角度回答病患或者醫療機構關于醫患爭議問題的專業咨詢。 通過這種形式防止醫患爭議轉變為醫療糾紛，從而減少或者避免基層醫療機構醫療糾紛的發生。

3 展望

醫療糾紛是建立和諧社會亟須解決的問題之一。 隨著醫改政策的推進和深入，基層醫療機構正面臨著越來越高的醫療糾紛風險，法醫應結合自身學科優勢在處置與防控基層醫療機構醫療糾紛中扮演不可替代的角色。