肺結核空洞伴曲霉菌感染并咯血的外科治療*

胡汶斌，張六伢，張康，韓曉亮，蘇超，袁順達，陳雪芳，劉祖平

[紹興文理學院附屬醫院（紹興市立醫院） 1.胸外科；2.科教科；3.病理科，浙江 紹興 312000]

肺結核空洞是肺組織干酪壞死液化后經支氣管排出形成。空洞一旦形成，易并發曲霉菌等真菌感染，抗結核及抗真菌等內科治療效果差，容易產生結核菌耐藥，多伴有長期反復痰血或咯血，且有致命性大咯血風險，而手術能徹底清除病灶，是此類患者的最佳治療手段。本院2013年1月-2016年12月收治施行外科手術治療肺結核空洞伴曲霉菌感染并咯血25例患者，取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共25例。其中，男19例，女6例，年齡33～65歲，平均52歲。25例患者均有結核病史，病程1～8年余，均經過本院呼吸結核科正規抗結核治療3個月以上，同時予抗真菌和止血等其他內科保守治療2周以上，仍反復咯血及痰血，臨床癥狀得不到改善要求手術而轉入胸外科治療。

1.2 術前癥狀及影像學資料

1.2.1 術前癥狀 咯血、痰中帶血25例，其中大咯血5例；咳嗽、咳痰19例；不同程度的胸悶、胸痛8例；發熱、盜汗5例。病灶分布：右上肺13例，右下肺2例，左上肺6例，左下肺1例，右上肺及右下肺跨兩葉2例，其中1例伴右肺中葉毀損，左上肺及左下肺跨葉1例。

1.2.2 輔助檢查 胸部CT表現：22例為典型的空洞性病變內結節狀伴周圍新月狀或環狀空氣半月征，即“洞中球征”（圖1），3例表現為附壁結節。痰或支氣管鏡肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片及結核菌培養陽性12例，5例經內科抗結核治療術前痰菌轉陰，7例患者經結核菌培養確診耐多藥，痰找抗酸桿菌持續陽性；痰真菌培養曲霉菌2例；支氣管鏡檢查未見明顯異常6例，支氣管黏膜局部紅腫11例，支氣管部分狹窄3例，2例見菜花樣新生物，表面覆蓋白色壞死組織，經肺泡灌洗液真菌涂片及培養發現曲霉菌3例；心電圖檢查頻發室性早博2例。

1.3 治療方法

全組均采用吸入與靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣。23例行胸腔鏡輔助小切口治療（圖2），標準后外側切口2例，其中右肺上葉切除13例，右肺下葉切除2例，左肺上葉切除6例，左肺下葉切除1例，左全肺切除1例，右肺上葉切除合并右肺下葉背段切除1例，右肺上中葉切除合并右肺下葉背段切除1例。

圖1 CT下所示Fig.1 Images of CT

圖2 胸腔鏡下所示Fig.2 Images of thoracoscopy

2 結果

2.1 術中情況及放置胸管時間

手術時間120～330 min，平均160 min，術中出血200～2 000 ml，平均350 ml，術后放置胸管時間3～21 d，平均7 d。

2.2 病理學檢查

空洞壁內纖維組織、淋巴組織增生伴曲霉菌球形成（圖3），內均見大量真菌體，假菌絲相互交叉融合成菌團，呈淡紫藍色，粗細基本一致，如毛刷狀，散在有許多小圓形孢子。局部見芽腫性炎及鈣化（圖4）。抗酸染色陽性14例，診斷結核空洞伴曲霉菌感染。

2.3 術后并發癥

全組無并發支氣管胸膜瘺及膿胸，圍手術期死亡1例，為健肺肺部感染導致呼吸衰竭。局限性肺不張8例，心律失常7例，胸腔滲血1例，反復少量咯血1例，均采用相應治療痊愈，復查胸部CT肺復張良好。見圖5。

圖3 手術標本Fig.3 Surgical specimens

圖4 顯微鏡下見大量真菌體 （HE×200）Fig.4 A large amount of fungi under the microscope （HE×200）

圖5 CT下所示Fig.5 Image of CT

2.4 隨訪結果

采用門診定期復診的隨訪方式。失訪2例，其余22例隨訪3～36個月，咯血、痰血消失，痰抗酸桿菌涂片均轉陰，咳嗽、咳痰、胸悶和胸痛等癥狀明顯緩解，生活質量提高，效果滿意。

3 討論

肺結核空洞一旦形成，抗結核藥治療效果差，在此基礎上繼發曲霉菌感染，抗真菌藥物也很難滲透到曲霉菌病灶內。反復的抗結核、長期抗真菌治療，易引起細菌耐藥和肝功能損害等嚴重不良反應，而手術能夠徹底清除病灶，是治愈的關鍵。但此類患者病程長，胸腔粘連致密，手術難度大、風險高，術后并發癥多，臨床處理棘手。

肺結核空洞伴曲霉菌球感染患者常反復咯血，且逐漸加重，部分患者會突然無征兆地出現致命性大咯血[1]。咯血原因主要考慮有以下幾方面[2-3]：①曲霉菌球引起空洞壁及其周圍肺組織的炎癥反應，并且繼發血管病變畸形而形成豐富的血管網，曲霉菌球在空洞內機械運動摩擦具有豐富血管網或血管瘤的洞壁，引起血管破裂出血；②曲霉菌產生的內毒素和溶蛋白酶致組織血管壞死溶解，導致出血；③炎性損傷的刺激引起空洞發生變化，導致出血；④在結核的基礎上并發支氣管擴張所致出血。本組25例均有不同程度的反復咯血，其中大咯血5例。

目前，對于肺結核合并肺曲霉菌感染并咯血的手術治療仍有爭議。一部分學者認為，此類患者胸腔粘連嚴重、手術難度大、術后并發癥發生率和死亡率較高，且可能導致曲霉菌播散，故手術切除僅適用于嚴重咯血的患者[4-5]。但大部分學者認為，曲霉菌球一旦形成，抗真菌藥物是無效的，且部分患者會突然出現無征兆的致命性大咯血，而手術治療能夠提供一個根治的機會[2]。筆者的觀點是：在肺結核空洞基礎上，一旦明確并存在曲霉菌感染，病變局限且能耐受手術的患者，均應首選手術治療。對于手術時機的選擇需把握以下幾點[6-7]：①一般痰菌陽性患者，經過正規強化抗結核治療2個月左右，痰菌轉陰后可擇期手術；②耐多藥患者適當延長強化抗結核時間至3個月以上，病灶無變化，空洞仍然開放，痰菌仍持續陽性；③大咯血，急診手術；④下葉空洞，厚壁或纖維堅壁空洞，經3個月抗結核治療，空洞無明顯縮小，仍反復痰血、咯血；⑤不能排除癌性空洞；⑥空洞破裂形成膿氣胸。

本組23例采用胸腔鏡輔助小切口下手術。筆者認為，在胸腔鏡輔助小切口下手術，能充分地暴露手術視野，操作顯得更安全，且創傷小，應作為首選手術方式。但對于胸腔胼胝樣粘連者不可盲目追求微創。只要患者肺功能允許，應盡量選擇行肺葉切除和肺段切除，對于表淺病灶可慎重選擇肺楔形切除，切緣離病灶應＞2 cm[8-9]。對于靠近鎖骨下動脈及上腔靜脈等大血管處致密粘連，可不追求完整切除，暫可殘留部分病灶，甚至可先橫斷空洞，移除切下病肺后再作進一步處理，以免損傷血管大出血；肺門凍結，可采用心包內處理血管的方法以提高手術安全性[10]。

并發大咯血患者，出血部位明確且為單側，血氣分析提示能耐受肺段、肺葉切除，無心、肝和腎等重大臟器功能不全，應該果斷采取手術。筆者認為，對于大咯血的救治需爭分奪秒，盡快明確出血部位，可先單腔管插管麻醉，氣管鏡引導下吸出支氣管內的積血，觀察出血的支氣管，快速斷定出血肺葉，拔出單腔管后插入雙腔管行急診手術。分離粘連后，首先解剖結扎支氣管動脈，優先閉合離斷支氣管，以減少術中繼續出血。

術后無1例并發膿胸及支氣管胸膜瘺。對于膿胸，筆者的具體防治措施是：①術前正規抗結核及抗真菌，并發肺部感染者同時聯合抗感染治療；②對于空洞致密粘連，術中橫斷空洞時使用紗布等隔離病灶，避免結核菌、曲霉菌進入胸腔引起結核及真菌播散；③術中常規游離葉間裂及術后早期負壓吸引促進肺復張，避免大的殘腔形成；④術后抗結核治療半年，抗真菌治療3個月。肺結核患者肺切除術后支氣管胸膜瘺發生率約2.0%～6.0%。預防支氣管胸膜瘺具體做法：①術前行支氣管鏡檢查，排除支氣管內膜結核；②術中處理支氣管時，使用一次性切割縫合器加可吸收線縫扎加固，部分患者可考慮用肋間肌肉覆蓋支氣管殘端；③處理支氣管殘端時，殘端游離不宜過長，保證殘端的血液供應。術后主要并發癥是局限性肺不張，本組8例出現局限性肺不張，對于肺不張的處理可采取以下措施：①常規霧化吸入，濕化氣道解除支氣管痙攣，加強主動、有效的咳嗽咳痰，加強叩背，必要時行纖維支氣管鏡吸痰；②確切止痛；③水封瓶早期負壓吸引；④高效抗生素，正規抗結核，有效抗真菌；⑤術后早期下床活動；⑥常規游離葉間裂、下肺韌帶。心律失常多發生在老年患者，因心肺功能減退，再加上手術麻醉應激、術后疼痛刺激和電解質紊亂等易出現心律失常。本組術后發生心律失常7例，均為快速型房顫，通過心律平、胺碘酮抗心律失常及時處理后復律。術后胸腔滲血多，因胸腔粘連重、剝離創面大及術中止血不徹底等所致。1例患者術后第2天胸管引流暗紅色血性液體達1 200 ml，應用血凝酶、血漿和纖維蛋白原后血止。1例患者術后3個月再次出現反復少量咯血，考慮對側病灶所致，繼續予以伏立康唑片口服抗真菌及止血等對癥支持治療后咯血漸止，密切隨訪，必要時再次評估，進行對側手術切除病灶。術后常規服用伏立康唑片（0.2 g/12 h）抗曲霉菌治療3個月。

綜上所述，外科手術治療肺結核空洞伴曲霉菌感染并咯血效果確切，安全可行，對于符合條件的患者應不失時機地手術治療。