經椎旁肌間隙入路與微創經皮入路手術治療胸腰椎骨折的效果比較

耿曉林，周迎鋒，賈金領，馬超，徐海斌

（新鄉醫學院第一臨床學院 骨外科一病區，河南 衛輝 453100）

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱骨折類型，椎弓根內固定手術是首選的治療方式。后正中入路內固定手術是胸腰椎骨折手術治療最常用的手術入路，在顯露手術視野的過程中需要對椎旁肌肉進行大范圍牽拉、剝離，容易造成椎旁肌肉發生損傷并影響術后恢復[1]。經椎旁肌間隙入路和微創經皮入路是近年來逐步興起的胸腰椎骨折手術入路，前者以多裂肌和最長肌之間的肌間隙作為手術操作的入路，后者在軟組織間置入工作套管作為手術操作的入路，均能避免手術操作對椎旁肌肉的廣泛剝離、損傷和破壞，有利于術后恢復[2-3]。目前，關于經椎旁肌間隙入路與微創經皮入路手術治療胸腰椎骨折的差異仍未見明確報道。筆者比較了胸腰椎骨折患者接受經椎旁肌間隙入路與微創經皮入路手術治療的效果及關節功能。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4月-2015年10月在本院接受內固定手術治療的胸腰椎骨折患者進行回顧性研究，入選標準如下：①單節段胸腰椎骨折，AO分型均為A型；②無神經功能損害、無需椎管減壓；③取得知情同意。共入組87例患者，回顧患者的手術方式并分為椎旁入路組和經皮微創組，分別接受經椎旁肌間隙入路與微創經皮入路手術治療。椎旁入路組45例中，男29例，女16例，年齡32～65歲，平均（45.2±6.2）歲；胸椎骨折23例，腰椎骨折22例。經皮微創組42例中，男27例，女15例，年齡30～64歲、平均（43.9±6.7）歲；胸椎骨折22例，腰椎骨折20例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

椎旁入路組接受經椎旁肌間隙入路手術。經C臂X線機透視，確認骨折椎體的節段并做標記，以骨折椎體為中心做后正中切口，顯露腰背筋膜后，在距離后正中線3.0 cm處縱向切開筋膜，再在多裂肌和最長肌的自然分界處鈍性分離肌肉，直至顯露關節突及橫突后，用深部拉鉤拉開兩側肌肉，然后進行骨折復位、置釘、釘棒系統安裝的常規操作。經皮微創組接受微創經皮入路手術。采用與椎旁入路組患者相同的方法確認骨折節段，同時確認經皮穿刺點，做1.5 cm的縱向切口后置入擴張軟組織的通道，安裝內鏡及操作器械，完成螺釘置入、釘棒系統安裝的常規操作。

1.3 臨床指標

1.3.1 術中情況 觀察并記錄兩組患者的手術操作時間和術中出血量。

1.3.2 住院期間的圍手術期情況 觀察并記錄兩組患者的術后引流量、術后臥床時間和住院總時間。手術前和手術后當天，采集外周靜脈血并離心分離血清，采用酶聯免疫吸附試劑盒測定肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌紅蛋白（myoglobin，Myo）和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）的含量。

1.3.3 術后的遠期隨訪情況 術后3、6和12個月行胸腰椎正側位片檢查，并測量傷椎前后緣高度比以及胸腰段脊柱后凸的Cobb角度，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估椎體疼痛程度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

椎旁入路組的手術時間明顯短于經皮微創組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、住院總時間與經皮微創組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的血清創傷分子含量比較

術前椎旁入路組患者血清中CK、Myo和LDH的含量與經皮微創組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術后當天，兩組患者血清中CK、Myo和LDH的含量均明顯高于手術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術后當天，椎旁入路組患者血清中CK、Myo和LDH的含量與經皮微創組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者術后關節功能恢復情況比較

術前椎旁入路組患者的傷椎前后緣高度比、Cobb角和VAS評分與經皮微創組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3、6和12個月，兩組患者的傷椎前后緣高度比明顯高于手術前，Cobb角和VAS評分明顯低于手術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后3、6和12個月，椎旁入路組患者的傷椎前后緣高度比、Cobb角和VAS評分與經皮微創組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥比較

椎旁入路組發生切口淺表感染1例、內固定斷裂0例，經皮微創組發生切口淺表感染2例、內固定斷裂0例。兩組患者并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery condition between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery condition between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 術后引流量/ml 術后臥床時間/d 住院總時間/d椎旁入路組（n =45） 51.9±7.6 45.8±7.1 25.5±4.6 2.2±0.5 8.9±1.1經皮微創組（n =42） 78.7±9.4 46.3±7.7 26.2±4.9 2.3±0.4 9.1±1.0 t值 8.59 0.38 0.27 0.11 0.09 P值 0.007 0.117 0.158 0.328 0.449

表2 兩組患者手術前后血清創傷分子含量比較 （±s）Table 2 Comparison of trauma molecules before and after surgery between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術前后血清創傷分子含量比較 （±s）Table 2 Comparison of trauma molecules before and after surgery between the two groups （±s）

注：?與本組手術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

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表3 兩組患者手術前后關節功能的比較 （±s）Table 3 Comparison of joint function before and after surgery between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術前后關節功能的比較 （±s）Table 3 Comparison of joint function before and after surgery between the two groups （±s）

注：?與本組手術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別 傷椎前后緣高度比 Cobb角/（°） VAS評分/分椎旁入路組（n =45）術前60.1±7.6 18.6±2.4 6.2±0.8術后第3個月 92.3±11.5? 4.9±0.7? 3.6±0.6?術后第6個月 90.9±12.1? 5.3±0.8? 2.3±0.5?術后第12個月 91.4±13.4? 5.5±0.7? 1.8±0.3?經皮微創組（n =45）術前60.9±9.3 19.1±2.9 6.4±0.9術后第3個月 91.5±11.8? 5.0±0.7? 3.8±0.7?術后第6個月 90.8±12.4? 5.6±0.9? 2.5±0.3?術后第12個月 91.7±12.9? 5.4±0.7? 1.7±0.2?

3 討論

后正中入路切開復位內固定手術是治療胸腰椎骨折的常規方式，內固定效果確切。但采用后正中入路進行手術，操作時需要將椎旁肌肉從棘突和椎板上剝離，同時，需要切斷供應椎旁肌的肋間后動脈和腰動脈的后支，對肌肉組織和供血血管的損傷極大，容易在術后出現肌肉瘢痕愈合等并發癥，并遺留頑固性腰背疼痛[4-5]。經椎旁肌間隙入路與微創經皮入路手術是近年來新發展的微創手術方式。經椎旁肌間隙入路在腰背部做6.0 cm的正中切口，并在多裂肌和最長肌之間做鈍性分離，用深部拉鉤拉開肌肉后，能夠顯露手術視野并進行手術操作[6-7]；微創經皮入路在腰背部做4個1.5 cm的旁正中切口，并經皮做置入工作套管，經套管放置操作器械并進行手術操作[8-9]。兩種手術入路均避免了對椎旁肌肉的剝離、破壞和損傷，具有微創的優勢。已有研究報道，與傳統后正中入路比較，經椎旁肌間隙入路與微創經皮入路手術均能顯著減輕手術創傷和改善術后恢復情況[10-11]。

盡管目前關于經椎旁肌間隙入路與微創經皮入路手術的微創優勢已經有了明確認知，但關于兩種手術入路用于胸腰椎骨折治療的差異仍未明確。經椎旁肌間隙入路手術利用天然的解剖間隙作為手術入路，操作更為簡便，對醫療設備的要求較低，所產生的醫療費用也較少；微創經皮入路手術需要使用內鏡，一方面對醫療器械要求較高、另一方面手術醫生的學習曲線較長。本研究中，為了明確經椎旁肌間隙入路與微創經皮入路手術治療胸腰椎骨折的差異，筆者首先對患者的圍手術期情況進行了分析，結果表明：椎旁入路組的手術時間明顯短于經皮微創組，而術中出血量、術后引流量、術后臥床時間和住院總時間與經皮微創組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明椎旁肌間隙入路與微創經皮入路對局部軟組織及血供損傷程度相一致，術中出血量和術后引流量無差異，均能實現微創的效果；在手術的操作時間上，椎旁肌間隙入路明顯短于微創經皮入路，這就說明經椎旁間隙入路的操作較微創經皮入路更為簡單，無需使用復雜的套管等器械，操作更為簡便，因而手術耗時更少。

經椎旁肌間隙入路與微創經皮入路手術均能減小手術操作對椎旁肌肉的損傷。術中操作對椎旁肌肉的損傷，不僅會引起術中出血量和術后出血量增多，還會引起肌細胞中的多種分子釋放進入血液循環[12-13]。CK、Myo和LDH是骨骼肌細胞中的重要分子，術中操作對椎旁肌肉的損傷會造成CK、Myo和LDH釋放進入血液循環[14-15]。筆者通過比較兩組患者術后CK、Myo和LDH的含量發現：兩組患者術后血清中CK、Myo和LDH的含量差異均無統計學意義（P＞0.05）。這就更進一步證實：經椎旁肌間隙入路與微創經皮入路手術對椎旁肌肉的牽拉和損傷的程度相當。為了明確胸腰椎骨折患者手術治療后的椎體結構重建情況，筆者對兩組患者的遠期恢復情況進行了比較，結果顯示：兩種患者術后3、6和12個月時的傷椎前后緣高度比明顯高于手術前，Cobb角和VAS評分均明顯低于手術前，且兩組間的傷椎前后緣高度比、Cobb角和VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明經椎旁肌間隙入路與微創經皮入路手術治療胸腰椎骨折，能夠取得相當的功能恢復和矯正畸形效果。

綜上所述，椎旁肌間隙入路與微創經皮入路手術，治療胸腰椎骨折的效果和創傷程度相當，但椎旁肌間隙入路具有手術操作更為簡單和手術時間更短的優勢。