腫瘤科中醫住院醫師規范化培訓設置小講課實踐經驗初探

程培育，王笑民

腫瘤科中醫住院醫師規范化培訓設置小講課實踐經驗初探

程培育，王笑民*

首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010

小講課模式具有“短、小、精、難”的特點，是各大臨床教學醫院常用的教學模式。針對規培醫師在科室輪轉學習中“興趣強、時間短、難度大、強度高”的難題，腫瘤科發揮小講課時間靈活、內容精煉的優勢，將繁多的腫瘤科知識要點逐個分解，現代醫學與傳統中醫學并重，將名老中醫經驗實際運用于臨床，突出實用性、經驗性，并與微信等新媒體講學模式相結合，極大地提高了規培醫師的理論水平與臨床能力。

小講課；腫瘤科；規范化醫師培訓；教學；中醫

目前我國已對本科生、研究生乃至博士生實施住院醫師規范化培訓制度，首都醫科大學附屬北京中醫醫院（以下簡稱“我院”）是開展住院醫師規范化培訓工作的首批中醫院，自2013年起承擔腫瘤科住院醫師的規培工作。雖然問題式教學法（PBL）、臨床路徑教學法（CP）、病例式教學法（CBL）等先進教學模式在腫瘤科教學中已得到有效的運用[1-2]，但是傳統的小講課（或稱為小課堂）依然廣泛存在于各大臨床教學醫院。由于腫瘤科專業性強，對如何做好本專業輪轉培訓工作尚缺乏經驗。腫瘤科小講課因其自身靈活性高、實用性強，受到臨床帶教老師與規培醫師的喜愛。筆者在規范化醫師培訓過程中，經常靈活穿插小講課，取得了良好的教學效果。

1 小講課的特點

小講課具有“短、小、精、難”的特點?！岸獭敝傅氖切≈v課這種教學模式，主要集中在病床旁、辦公室內、病房樓道內甚至是護士站等地方，時間較短，短則3～5 min，長則不超過20 min；“小”指課堂規模小，臨床教學中一般每位帶教老師帶2～3名規培醫師，而帶教醫師基本都是直接負責患者的住院醫師或查房的主治醫師，要求以發現的臨床問題為核心，以解決問題為目的，努力讓規培醫師快速掌握專業技能，并可以正確應用；“精”指內容精煉，臨床教學與課堂教學不同，課堂教學大多以“命題作文”為主，小講課大多是“臨時起意”，碰到什么問題，就解決什么問題，主要講清楚臨床問題的成因、處理及轉歸，要直中要害，要求講者講清楚，規培醫師會運用；“難”指小講課對于臨床帶教醫師而言，隨機性高，難度大，臨床很多突發情況是臨床能力的“試金石”，不僅要求帶教醫師及時做出準確的判斷、處理，而且要求在處理完問題后，能及時清晰地講解出來，同時指出規培醫師處理的不足，趁熱打鐵，這樣不僅能讓規培醫師對書本上的知識記憶深刻，而且對于臨床運用有更深的體會。

小講課更加突出臨床教學的實用性、經驗性，時間雖短，但“字字如金”，從臨床經驗出發指導規培醫師，讓規培醫師到臨床實踐中去體會應用；同時小講課具有高效性、隨機性，針對規培醫師急于實踐又經驗不足的特點，小講課可以讓規培醫師短時間內掌握臨床技能，提高學習興趣，增加學習動力。

2 小講課對于臨床帶教醫師的教學要求

首先，要求臨床帶教醫師具有扎實的現代醫學功底。就學科而言，腫瘤學科同時具備“專”與“博”兩種特點，“專”指的是腫瘤的診斷及治療與其他疾病有著根本的不同，腫瘤診斷更加注重病理學，腫瘤治療涉及到手術、放療、化療、靶向治療及免疫治療等療法，且腫瘤診斷方法、治療手段日新月異。帶教醫師大多以主治醫師、住院醫師為主，在繁重的臨床工作之余，還需要學習、掌握臨床新進展；“博”是指腫瘤病情復雜，常伴有內外科疾病，如肺癌患者常常合并有慢性阻塞性肺疾病、肺結節病等呼吸科常見病，而肝癌往往由慢性肝炎肝硬化逐漸發展而成，小細胞肺癌常見低鈉血癥、上腔靜脈綜合征等合并癥，晚期腫瘤常見腸梗阻、呼吸衰竭、酸堿平衡失調、肝腎綜合征、膿毒癥等各種內外科危急重癥，這些內容涉及內科學、外科學、影像學、急診學、婦科學等各個學科。上述內容對于一個普通腫瘤科醫師來講掌握起來尚需時日，更何況是要求規培醫師短時間內掌握，這對每一位腫瘤科帶教老師都是一個考驗。

其次，要求臨床帶教醫師具備全面的中醫藥技術。中西醫結合腫瘤科一方面要有現代醫學的基礎，還需要運用中醫藥知識與技術解決腫瘤科的特殊問題，這又是中西醫結合腫瘤科的一大“難關”。隨著中醫全程參與腫瘤患者的治療，中醫藥在控制腫瘤的發展、癌前病變、晚期腫瘤惡病質、防治放化療副反應、預防腫瘤轉移和復發等方面均有所長。醫師不僅要掌握中醫腫瘤學的全部內容，還需要熟練運用針刺手法、艾灸操作，制作中醫外用膏貼等減輕患者痛苦，提高患者生存質量。在中藥抑制腫瘤方面更需要辨證與辨病相結合，針對不同的腫瘤，一方面要掌握各種抗癌中草藥的現代藥理，還要熟悉各中藥的作用并將之用于臨床，如肺癌多用澤漆、石上柏、石見穿，胃癌多用蛇莓、土茯苓，肝癌多用貓人參、鱉甲、凌霄花等等。

3 腫瘤科小講課初步探索的經驗

3.1 以經典為基礎，名老中醫經驗為核心，提高規培醫師“實戰”能力

“讀經典，做臨床”是近年來廣大中醫臨床工作者的座右銘。我科利用小講課“短”的特點，將經典融入中醫腫瘤科，結合經典，融入名老中醫經驗，通過3種方法提高規培醫師的中醫水平。

一是每周利用交班后的5 min進行中醫經典的簡短背誦。每周必須開展1次中醫經典的背誦，我們規定每位規培醫師早晨背誦1～2段中醫經典，內容從中醫“四大經典”中摘取與腫瘤科相關的條文，提前1周告訴每位醫師具體背誦條文，1周后檢查并布置下周內容，規培醫師間相互監督。堅持3個月，使每位規培醫師熟悉中醫經典的重點段落，在臨床工作中逐漸加深對經典的理解與運用。

二是每周利用科室教學查房后的5 min進行名老中醫經驗簡介。我院腫瘤科目前有多位國家級、市級名老中醫，如郁仁存、王禹堂、饒燮卿、遲惠昌、金靜愉等，均為腫瘤科傳授了很多寶貴的臨床經驗。利用教學查房結束后的5 min，由我科名老中醫的傳人、徒弟等為規培醫師介紹老中醫經驗，內容精簡，直奔主題，如郁仁存名老中醫肺癌抗癌藥對簡介，介紹3～5個肺癌常用藥對，如龍葵配白英、冬凌草配金蕎麥等，將名老中醫經驗與中醫常用抗癌藥物、常用抗癌驗方相結合，加強規培醫師中醫治療腫瘤特色的學習。

三是利用入科培訓介紹中醫外治法。我院腫瘤科在中醫外治法方面做了很多臨床研究，如針刺法治療化療所致惡心嘔吐、針刺聯合穴位貼敷治療胃癌術后胃癱、升血貼外用治療化療后貧血、灸法改善化療所致白細胞下降、穴位貼敷防治阿片類藥物所致便秘等[3-5]，形成了我科獨特的腫瘤外治特色，并寫進我科診療常規，每年根據實際應用進行修訂、學習。我們利用規培醫師的入科培訓，集中介紹我科中醫外治的經驗，重點講解如何操作，鼓勵規培醫師參觀學習，在帶教醫師的指導下進行實際操作，號召規培醫師在學與做的同時積極思考，提出問題，最終達到教學相長的目的。

3.2 以臨床問題為導向，加強帶教醫師的帶教意識，提高規培醫師西醫技能

腫瘤科經常碰到內外科的常見問題，如腫瘤科患者因放化療出現惡心嘔吐，進而出現低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高鈣血癥等多種電解質紊亂的情況，嚴重者可能危及生命，我們在長期的臨床工作中，總結出腫瘤科常見的內外科問題，如電解質紊亂、呼吸衰竭、急性腎功能不全等約30余個常見問題，再精煉出約10余個，形成“專題小講座”，大致包含了常見的危急重癥的識別與處理，以點帶面，面與點相結合，根據實際情況每周開展1～2次專題講座，由于在短時間內每位醫師不會都遇到這些問題，我們要求帶教醫師在碰到諸如電解質紊亂、呼吸衰竭、腸外營養等問題時一定要及時講解，上級醫師在查房中隨機提問，檢驗教學成果，做好學、驗一體，強化規培醫師的學習意識。

腫瘤科還會應用到很多臨床操作技能，如大量腹水、胸水的患者進行胸腔穿刺及腹腔穿刺的基本操作，這兩項操作均為規培醫師的必考內容，為此在規培醫師入科3周后，需進行胸腹腔穿刺的基本流程培訓，此時規培醫師對腫瘤科的基本情況、環境已經有所熟悉，對常見的工作流程有了初步認識，因此學習效果較好。每位規培醫師在學習后可以模擬操作，要求熟練掌握。當有患者出現大量胸腹水時，鼓勵每位規培醫師到床邊學習，觀察實際臨床工作中如何麻醉、穿刺、引流，并總結“小口訣”，便于規培醫師記憶。

3.3 多學科協作，小講課配合教學講座，提高規培醫師綜合技能

腫瘤科很多問題需要請營養科、影像科、ICU、呼吸科等科室會診，如腸淋巴瘤患者極有可能出現腸梗阻合并腸壞死，甚至可能出現腸穿孔，晚期腫瘤患者常常合并惡病質、多重感染。以往我們請各個科室進行相關問題的教學講座后，發現對住院醫師及主治醫師提高較好，規培醫師參與度不高，究其原因，多數因時間較長、內容難度較大導致積極性不高，為此，在繼續開展多學科來我科講座學習的同時，我們充分發揮小講課的優勢，在帶教醫師遇到相應問題時，利用中午的時間小講課，遇到什么問題，就及時講解。如腸淋巴瘤合并腸梗阻、腸穿孔的患者，在完善立臥位腹平片及腹部CT，患者病情穩定后，我們針對上述問題的影像學，利用中午時間講解，并且留存影像學資料，方便規培醫師反復學習，加深體會。再如搶救晚期腫瘤患者時常用到微量泵，針對多種藥物的微量泵的用法，開展“急救藥物的微量泵用法”專題講座，學習多巴胺、重酒石酸去甲腎上腺素、硝酸甘油等急救藥物如何配成微量泵，讓每位規培醫師學會使用。

3.4 結合腫瘤科專業指南，對腫瘤?？浦R細致講解，了解常用治療方法

很多規培醫師并非腫瘤專業，大多數規培醫師輪轉到腫瘤科時往往感到無所適從，專業的化療藥物、靶向藥物與既往院校講的藥理學不同，為此我們根據美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，每年及時更新腫瘤科診療常規，并且設置學習“常見腫瘤診療常規”的教學查房。在此基礎上，由每個教學團隊各自負責，時間隨機，開展多項小講課，如針對紫杉醇、吉西他濱、伊立替康、培美曲塞等常見化療藥物用法的小講課；化療藥物在使用順序上各有不同，所以又增設針對化療藥物輸注順序的小講課；腫瘤科靶向治療藥物應用較多，針對常見肺癌靶向治療藥物的小講課等，查缺補漏，細致講解常見腫瘤的診治。腫瘤科專科知識是腫瘤科基礎，實用性強，需要帶教醫師反復強化，所以，床旁教學、辦公室深化成為小講課的主要模式，教學查房系統梳理，小講課查缺補漏，爭取在較短時間內讓規培醫師對腫瘤科有初步的認識。

此外，腫瘤科還結合微信等新媒體的傳播方式[6]，建立規培醫師學習微信群，不定期推送“腫瘤時間”“醫學界腫瘤頻道”等優秀公眾號中腫瘤方面的文章，并且將講課的PPT分享到微信群里，讓規培醫師可以反復學習，進一步拓寬規培醫師腫瘤科知識的廣度與深度。

4 小結

腫瘤科小講課仍要與教學查房、科室培訓等集中、大范圍的教學模式相結合，但其重要性不言而喻，需臨床教學醫院高度重視、積極開展，解決目前規范化醫師培訓中規培醫師“時間短、任務重”的學習難題。腫瘤科小講課可以將繁多的腫瘤科知識要點逐個分解，各個擊破，靈活生動，學生對教學內容喜聞樂見，不僅可以有效地提高學習效率，更重要的是可以快速“上手”，進而大大提高規培醫師的理論水平與臨床能力。

[1]楊霖,王笑民,楊國旺,等.中醫腫瘤科臨床帶教過程中PBL教學法實踐體會[J].中國中醫藥圖書情報雜志,2018,42(3):65-67.

[2]艾尼瓦爾?艾木都拉,胡爾西旦?那斯爾,包永星.CBL與PBL雙軌教學模式在臨床腫瘤學教學中的應用探索[J].新疆醫科大學學報,2014,37(7):957-959.

[3]富琦,梁姍姍,王皓,等.加味升血貼對化療所致腫瘤患者血液學毒性的預防作用——138例雙盲隨機對照臨床研究[J].中醫雜志,2018,59(14):1214-1218.

[4]孫靜云,凡國華,陳維銘.中醫外治法防治腫瘤相關性便秘研究進展[J].山東中醫雜志,2017,36(4):344-346.

[5]何佩珊,潘國鳳,王笑民,等.“老十針”防治乳腺癌化療相關惡心嘔吐的前瞻性隨機對照研究[J].中華中醫藥雜志,2017,32(6):2805-2807.

[6]黃省利,李宗芳,劉原,等.新媒體時代住院醫師規范化培訓方式的探討[J].中國醫學教育技術,2017,31(1):6-9.

Preliminary Study on the Practice of Small Lectures in the Standardized Training of TCM Resident Doctors in Oncology Department

CHENG Pei-yu, WANG Xiao-min*

(Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China)

The small lecture mode has the characteristics of “short, small, precise and difficult” and is a common teaching mode in major clinical teaching hospitals. In view of the problems of “strong interest, short time, high-level difficulty, and intensity” in the rotation of TCM resident doctors receiving standardized training, the advantages of flexible time and refined content can be brought into play. The small lectures in oncology department can decompose a variety of oncology knowledge points one by one, and the content emphasizes both modern medicine and TCM. The experience of the old and famous TCM doctors is actually applied to the clinic with refined content and combined with new media teaching mode such as WeChat, emphasizing the practicality and experience, so as to greatly improve the clinical ability and theoretical level of doctors receiving standardized training.

small lectures; oncology department; standardized training of doctors; teaching; TCM

10.3969/j.issn.2095-5707.2019.05.015

R273；G642

A

2095-5707(2019)05-0060-04

燕京醫學流派創新性“拳頭”工程；北京市醫院管理局“登峰”人才培養計劃（DFL20150901）；首都醫科大學附屬北京中醫醫院院級課題（LY201703）

程培育，E-mail: cpy_00001@163.com

王笑民，E-mail: wangxiaomin_bhtcm@126.com

程培育,王笑民.腫瘤科中醫住院醫師規范化培訓設置小講課實踐經驗初探[J].中國中醫藥圖書情報雜志,2019,43(5):60-63.

（2019-03-14）

（2019-04-08；編輯：鄭宏）