肺部超聲狀態、液體出入量等對膿毒癥患者預后的影響

何羅宜 賴潔 湯展宏

廣西醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科二病區（南寧 530001）

膿毒癥是因感染引起宿主反應失調進而導致危及生命的器官功能障礙，病情嚴重時可致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syn?drome，MODS）乃至死亡。目前膿毒癥發生機制和診治策略均取得了一定的進展，從Sepsis1.0?Sepsis3.0，這些指南均為臨床診治提供一定指導，但目前膿毒癥病死率仍居高不下，膿毒癥的病死率依然高達30%～50%［1-3］。如何降低膿毒癥患者病死率仍是目前研究熱點及難題。近年來床旁超聲逐步應用于臨床，成為近年臨床研究一個新的方向和熱點，床旁超聲能及時發現肺部多種病變，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胸腔積液等等，其能迅速判斷呼吸困難及休克一些常見病因［4-5］，同時床旁超聲還能了解心臟輸出量、下腔靜脈變異度等血流動力學指標進而指導膿毒癥患者臨床診治。臨床上常發現肺部超聲出現大量B線時，患者氧合狀態往往較差，此類患者預后較差，死亡率高，但目前應用肺超聲B線狀態研究膿毒癥病情及預后報道并不多，本文著重研究肺超聲B線狀態、液體出入量、外周血血小板、炎癥指標等對膿毒癥患者預后影響。通過了解這些引起膿毒癥不良預后因素，以便指導臨床醫師處理相關因素，盡可能降低膿毒癥患者病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機表方法收集2017年2月至2018年7月廣西醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科二區114例膿毒癥患者。納入標準：（1）按照2016年國際膿毒癥指南診斷標準入選；（2）在ICU診治超過48 h。膿毒癥患者年齡范圍18～89歲，平均58.4歲；其中男84例，女30例；其中并有AR?DS 52例。APACHEⅡ評分（21.70±8.87）分。

排除標準：非膿毒癥患者，傳染病患者，合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、氣胸患者，未經治療大量胸腔積液患者，兒童患者，有精神病患者，不配合患者；入住ICU不滿48 h患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集入院后收集所有膿毒癥后患者結局、肺部超聲情況、液體出入量、外周血血小板（PLT）、降鈣素原（PCT）、APACHEⅡ評分、年齡、性別。

1.2.2 觀察指標結局指標：記錄確診膿毒癥后患者28 d內病死率，按“死亡”及“好轉”為結局指標并記錄。膿毒癥診斷標準按2016年國際膿毒癥診治指南Sepsis3.0診斷。

肺部超聲檢查及指標：因危重癥患者病情危重，有時不宜搬動，超聲檢查患者仰臥位，以腋前線、腋后線、前第四肋骨與鎖骨中線交叉點對胸前進行分區，共有8個區。檢查用美國索諾聲超聲機（Sonosite M?TURBO型號）進行肺部超聲檢查。使用天津市雙翼醫療機械公司生產的雙翼牌XY?B型超聲耦合劑，用涂勻1～5 Hz超聲探頭后在每個分區檢查，與肋間垂直間，待圖像穩定后，凍結并保存圖像。肺部超聲成像指標為：A線：多條與胸膜線平行的高回聲偽像稱為A線。B線：又稱彗尾征，組織之間的超聲檢查聲阻抗差異顯著時可出現，彗尾征可以是單條或多條、局限或彌散于整個前胸壁，單條彗尾征稱B線。正常人肺部超聲為A線或少于3條B線。B線分級：B7線：B線之間距離約7 mm；B3線：B線之間≤ 3 mm；融合B線（白肺）：B線＞10條并融合在一起［6-7］。記錄確診膿毒癥后患者肺部超聲狀態，記錄指標為有無融合B線（白肺）＞2個分區。

對確診膿毒癥后記錄當日患者外周血檢查PLT、PCT ，各分級如下：PLT：＜100× 109/L、≥ 100× 109/L；PCT：＜ 2 ng/mL、≥ 2 ng/mL。

確診膿毒癥后記錄當日APACHEⅡ評分及出現結局總的液體出入量，結局總的液體出入量=總入量-總出量。以上所有指標賦值見表1。

表1 研究中所用因素的分級及賦值Tab.1 Classification and assignment of factors used in study

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，肺部超聲、液體出入量、外周血血小板、降鈣素原（PCT）、APACHEⅡ評分、年齡、性別對膿毒癥患者預后分析采用二元Logistic回歸，定性資料常用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥患者預后因素分析二元Logistic回歸結果年齡、性別差異無統計學意義P＞0.05）；＞2個分區融合B線（白肺）、結局總的液體出入量正平衡、外周血血小板下降、高降鈣素原、高APACHEⅡ評分均為膿毒癥患者預后的危險因素（P＜0.05）；每個因素改變，不良事件分別增大16.809倍、9.11倍、18.835倍、0.186倍、10.212倍。見表2。

表2 各因素對膿毒癥患者預后二元Logistic回歸結果Tab.2 Binary Logistic regression results of prognostic factor for sepsis patients

2.2 肺部超聲分組預后膿毒癥患者28 d病死率中，＞2分區融合B線（白肺）患者共62例，死亡55例，病死率88.71%，≤2分區融合B線（白肺）患者共52例，死亡15例，病死率28.85%，χ2檢驗所得，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 有無融合B線＞2個分區膿毒癥病死率Tab.3 Mortality rate of sepsis and χ2test results of fusion line B over 2 zones

3 討論

影響膿毒癥患者預后因素較多，目前膿毒癥病死率仍較高，及時發現并處理膿毒癥預后危險因素有著重要臨床意義。研究所得＞2個分區融合B線為膿毒癥患者預后危險因素（P＜0.05）。在肺部超聲出現＞2個分區白肺時，預后越差，較≤2個分區白肺病死率高出16.8倍。肺部超聲形成機制為肺臟是機體內同時含氣與水的器官，氣體液體間的聲阻抗不同，肺組織氣和水的比例發生明顯變化，可形成不同超聲征象。B線是由于聲束通過胸膜下小葉間質增厚及周圍含氣肺泡組成的混合區域，并由于反射在這一區域發生往返運動，所產生的超聲波束混響，聲像圖表現為起自胸膜線的彗尾樣強回聲光束，延伸至屏幕邊緣而不衰減，其回聲強度隨呼吸運動增加。B線的數量反應肺組織失氣化程度，反應肺水腫程度。引起B線病理生理機制為在某些疾病狀態下肺動脈靜水壓升高、血漿低蛋白血癥及肺毛細血管通透性增高等致肺滲出增多而使肺含水增多，常見的臨床疾病有膿毒癥、ARDS、液體過負荷、肺部感染、心功能衰竭等。目前認為白肺代表彌漫性肺水腫，B3線則提示肺泡水腫，B7線提示肺間質水腫，B線越多表明肺含水量越多［8-9］，肺含水量增多，可引起肺部氣血交換障礙，導致低氧血癥，低氧血癥可導致器官功能障礙，直接影響預后。肺部B線越多，氧合越差，預后越差。如果嚴重肺水腫而超聲出現白肺表現時不能及時有效處理，肺水腫可能使肺部感染加重、細小支氣管痰不易排出而感染難以控制，病情長時可出現二重感染，在免疫功能低下患者，感染及膿毒癥可能出現反復，在反復多重打擊下各器官功能可能出現傷害或加重，這可形成惡性循環，預后更差。此情況可能是本研究所得28 d內＞2分區融合B線（白肺）膿毒癥患者病死率88.71%，≤2分區融合B線（白肺）患者病死率28.85%的原因，至于＞2分區融合B線（白肺）膿毒癥患者病死率高達88.7%，可能與入組＞2分區融合B線（白肺）膿毒癥患者APACHEⅡ評分均數高達24分、膿毒癥并發嚴重ARDS致嚴重低氧合狀態及嚴重腹腔感染膿毒癥患者并多器官衰竭時未能及時有效外科手術干預有關，相關報道亦證實嚴重膿毒癥并多器官功能障礙綜合征及膿毒癥休克病死率可達50%～100%［10］。同時研究所得結局總液體正平衡亦為膿毒癥患者預后危險因素，膿毒癥患者結局不能負平衡患者病死率高出9.118倍，與吳穎等及KELM等研究報道相一致［11-12］。在病理生理解釋上膿毒癥患者液體過負荷，結局有嚴重正平衡時，不僅可引起肺水腫，也可引起其他器官水腫，從而可引起心、腦等重要器官功能障礙，進而影響病情預后，此可能為本研究所得膿毒癥患者結局不能負平衡患者死亡率高之原因。因此臨床上應行即時床旁超聲提示肺部B線嚴重狀態，即時發現白肺狀態并及時查找病因，在膿毒癥患者血壓穩定及各器官功能穩定下盡量保持液體出入量負平衡，盡量使用床旁超聲評估有效血容量、心排等血流動力學狀態，使急危重患者得以及時有效的搶救處理。

本研究所得，外周血血小板下降為膿毒癥患者預后危險因素（P＜0.05），外周血血小板下降比外周血小板正常的膿毒癥患者病死率高18.835倍。相關研究嚴重膿毒癥時PLT可較快下降，PLT能反應膿毒癥程度，血小板下降為膿毒癥獨立危險因素［13-14］，膿毒癥引起血小板減少機制可能與血小板生成及消耗有關［15-16］。嚴重膿毒癥時，血小板可能下降，可能出現DIC、腦出血、其他器官大出血、多器官功能衰竭等直接影響患者預后。

目前臨床上相關研究認為PCT為膿毒癥患者預后的危險因素，PCT診斷細菌感染的敏感性及特異性均較高，PCT基因位點位于11號染色體上（11p15，4），屬于單拷貝基因。在病理狀態下，內毒素和腫瘤壞死因子誘導靶細胞產生PCT。目前臨床認為0.5～2 ng/mL提示全身感染，＞2 ng/mL常提示嚴重感染，＞10 ng/mL常提示感染性休克［17-18］。本研究亦得出PCT為膿毒癥患者預后的危險因素，PCT＞2 ng/mL膿毒癥患者不良預后發生提高0.186倍。危險度倍數不高考慮為嚴重感染時或年紀大時可能免疫功能下降，免疫應答反應低引起，而臨床上嚴重膿毒癥患者多次血培養陽性而PCT仍＜2 ng/mL的情況可不少見，因此此類患者應予高度重視。

另外本研究所得結果APACHEⅡ評分＞20分，膿毒癥患者不良預后發生明顯提高，約增加10.12倍。這與相關研究報道結果一致［19-20］。

總之，本研究發現多分區白肺、膿毒癥患者不能負平衡、血小板下降、降鈣素原為膿毒癥患者預后的危險因素，出現＞2個分區融合B線（白肺）提示預后不良。床旁超聲有快速、有效評估病情及指導液體管理，操作方便，實用性強，臨床上應廣泛應用。而對于血小板下降的膿毒癥患者，應注意輸注血小板。臨床上對膿毒癥患者應及時監測患者肺部超聲情況，評估有無多分區白肺情況，了解PCT等炎癥指標嚴重程度及血小板，并及時評估病情，同時進行合理有效的液體管理，在積極去除膿毒癥原發病基礎上，積極去除致膿毒癥不良后果發生危險因素，盡量可能提高膿毒癥患者生存率。