酒石酸布托啡諾或右美托咪定分別聯合丙泊酚在無痛胃鏡下食管靜脈曲張套扎術中的臨床療效比較

蔡日生 王漢兵 楊子文 賴曉紅 歐偉明

佛山市第一人民醫院（廣東佛山528000）

胃鏡下食管靜脈曲張套扎術（endoscopic vari?ceal ligation，EVL），能夠有效治療食管靜脈曲張破裂出血，甚至可以防止再出血，降低再出血率，并且已經在臨床上得以廣泛應用［1-2］。而無痛胃鏡的方式則可以更好地避免普通胃鏡下因患者咽喉部、食道等受到強烈刺激引發的惡心、嘔吐和嗆咳等不良反應，提高患者的舒適度，為行胃鏡提供了良好的操作條件，也大大提高了患者接受治療的主動性［3］。一般在行無痛EVL時，都會選用烷基酸類的短效靜脈麻醉藥丙泊酚作為麻醉誘導和維持，但由于丙泊酚的鎮痛效果較差，常常也會使患者在手術過程中因疼痛而出現肢體活動的情況，而加大丙泊酚的用量，又會引發患者出現呼吸抑制等不良反應［4］。右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺受體激動劑［5］，其鎮痛和鎮靜作用較好、半衰期短，不僅可以減少患者對手術過程中疼痛的記憶，還可以降低患者應激反應所造成的損傷［6］，減少患者生理和心理傷害。而酒石酸布托菲諾是一種混合型阿片受體激動拮抗藥［7］，主要通過其代謝產物來激活κ受體而形成鎮痛作用，其鎮痛作用是嗎啡的6～10倍，而且起效快、副作用小，可以降低呼吸抑制的發生，提高患者的順應性，迅速降低患者的疼痛感，提高患者繼續接受治療的積極性。因此，如何更好地彌補丙泊酚在麻醉誘導上的缺陷，對行無痛EVL的手術順利進行和減輕患者出現術后不良反應具有非常重要的意義。所以，本研究主要觀察比較酒石酸布托啡諾或右美托咪定分別聯合丙泊酚在無痛胃鏡下食管靜脈曲張套扎術中的臨床麻醉鎮痛效果，為行無痛EVL提供一定的臨床依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年5月至2018年4月行食管靜脈曲張套扎術的患者共90例，年齡在29～73歲范圍內，男48例，女42例，Child?Pugh：B?C級，ASA：Ⅰ?Ⅱ級。剔除標準：嚴重心肺疾病者，腎功能不全者，精神異常者，鎮靜藥物或阿片類藥物依賴者以及藥物過敏者。將患者隨機分為右美托咪定聯合組（A組，30例）、酒石酸布托啡諾聯合組（B組，30例）和單純丙泊酚組（C組，30例）。所劃分的三組患者在性別比、年齡、體質量以及ASA分級和Child?Pugh分級上差異均沒有統計學意義（P＞0.05），分組具有可比性。結果見表1。

表1 不同組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data of different groups of patients ±s

表1 不同組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data of different groups of patients ±s

ⅡC 分組A組B組C組例數30 30 30年齡（歲）49.6±11.2 50.7±12.9 49.8±10.1性別比男/女17/13 14/16 15/15體質量（kg）53.6±11.7 52.4±13.1 53.2±12.2 ASA分級Ⅰ16 17 16 14 13 14 Child-Pugh分級B 15 16 15 15 14 15

1.2 麻醉過程所有患者術前禁食禁飲12 h。協助患者取左側臥位，有效開放右上肢靜脈通道，經鼻導管給予氧氣吸入，氧流量4～6 L/min，手術過程中一直通過多功能監護儀來監測患者的心率（HR）、血壓（MAP）、呼吸頻率（RR）以及血氧飽和濃度（Sp（O2））。其中A組靜脈注射阿托品0.25 mg（江蘇方強制藥廠，國藥準字H32020236），2 min后靜脈緩慢泵注右美托咪定0.6 μg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085），輸注時間為10min，然后靜脈緩慢注射丙泊酚1.0?2.0 mg/kg（英國阿斯利康公司，濃度為1%，批號H20130535）；B組靜脈注射阿托品0.25 mg，2 min后靜脈緩慢注射酒石酸布托啡諾10 μg/kg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454），然后再靜脈緩慢注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，而C組靜脈注射阿托品0.25 mg，2 min后靜脈緩慢注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，所有組在手術過程中均以丙泊酚3～5 mg/（kg·h）維持麻醉，等到患者的睫毛反射消失，呼之不應后插入內鏡施行套扎術進行治療，在胃鏡檢查的過程中，時刻觀察患者的反應來評估患者的鎮靜狀態，以防止患者出現麻醉過深的情況，若患者的肢體不斷活動、頻繁出現皺眉等表情，表示麻醉的深度不夠，則按0.5～1.0 mg/kg的劑量酌情追加丙泊酚。手術過程中必須密切觀察患者的生命體征，如果血壓低于80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則需要注射麻黃堿10～20 mg，當心率低于50次/min時，則需要注射阿托品0.2～0.5 mg，若術中Sp（O2）＜90%，則需要通過托下頜或簡易呼吸器來輔助患者呼吸。3組患者的胃鏡操作人均為同一個醫生。操作結束后將內鏡退出，并立刻停止輸注丙泊酚，手術結束后將患者推送到恢復室進行觀察，清醒30 min后送回到病房。

1.3 記錄指標觀察記錄患者給藥前（T0）和給藥后 5 min（T1）、15 min（T2）及 25 min（T3）時的 HR、MAP、RR和Sp（O2），記錄手術耗費時間、清醒時間（停藥至喚之睜眼，能準確回答自己的姓名、年齡以及位置的時間）和手術過程中丙泊酚的總用量，并對內鏡醫生滿意度評分和不良反應進行比較。其中內鏡下視野滿意度評分標準為：無分泌物或極少量分泌物，完全不影響視野為滿意；分泌物不多，對視野無明顯影響為較滿意；分泌物較多影響視野，但對操作無明顯影響為一般；分泌物很多，影響觀察，需反復調整內鏡或沖水才能完成操作為不滿意。食管蠕動情況滿意度評分標準為：食管無明顯可見蠕動為滿意；食管有可見蠕動，但不影響操作為較滿意；食管有較強蠕動，對內鏡下操作有一定影響為一般；食管有強烈蠕動或明顯惡心嘔吐嚴重影響操作為不滿意。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件包對實驗結果進行統計分析，所有計量資料均以均數±標準差來表示，進行配對t檢驗，而計數資料則采用χ2檢驗。其中當P＜0.05時，表示結果的差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者不同時間點HR、MAP、RR和Sp（O2）的比較在同一時間點上，C組的HR最高，A組次之，B組最低（P＜0.05），與T0相比，3組在不同時間點的HR均明顯降低。其中，A、B兩組患者的MAP都在輕微升高后恢復正常，與T0相比，T1時MAP升高的差異具有統計學意義（P＜0.05），而C組在各時間點上MAP沒有明顯變化。在不同時間點上，3組患者的RR和Sp（O2）均沒有發生明顯變化（P＞0.05）。結果見表2。

表2 不同組患者在不同時間點HR、MAP、RR及Sp（O2）的比較Tab.2 Comparison of HR，MAP，RR and Sp（O2）in different groups of patients at different time points ±s

表2 不同組患者在不同時間點HR、MAP、RR及Sp（O2）的比較Tab.2 Comparison of HR，MAP，RR and Sp（O2）in different groups of patients at different time points ±s

注：*表示與T0比較，P＜0.05；#表示與單純丙泊酚組（C組）比較，P＜0.05，&表示與右美托咪定聯合丙泊酚組（A組）比較，P＜0.05

組別T0T1T2T3 HR（次/min）MAP（mmHg）RR（次/min）Sp（O2）（%）A B C A B C A B C A B C例數（n）30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 94.4±4.8 93.2±5.9 94.6±3.9 84.5±10.1 83.8±6.4 84.1±5.7 17.8±2.7 16.9±3.1 17.4±2.6 98.4±8.9 97.9±7.9 98.6±7.3 69.4±6.6*#60.1±4.7*#&77.6±4.1*88.4±5.3*89.1±8.3*86.2±5.2 16.2±1.9 16.1±1.1 16.5±1.7 97.6±7.3 98.4±9.7 98.4±8.1 67.2±5.7*#62.2±5.3*#&75.9±4.7*83.6±8.6 84.0±4.9 84.7±3.8 16.5±2.1 16.2±1.6 16.4±2.3 98.6±8.6 97.2±5.6 97.8±7.2 68.8±7.2*#63.1±6.2*#&76.2±5.3*84.9±7.7 83.4±7.6 85.1±6.3 17.1±1.8 16.7±1.7 17.2±2.1 98.5±9.1 98.3±7.5 98.5±6.9

2.2 內鏡下視野滿意度和食管蠕動情況滿意度評分與C組相比，A、B兩組患者在內鏡下視野和食管蠕動情況滿意度評分中滿意和一般的比較差異具有統計學意義（P＜0.05），而A、B兩組之間在滿意度評分的差異沒有統計學意義（P＞0.05），評分結果見表3。

表3 不同組患者內鏡下視野及食管蠕動情況滿意度的比較Tab.3 Comparison of endoscopic visual field and esophageal peristalsis in different groups of patients

2.3 患者手術耗費時間、清醒時間及手術中丙泊酚總用量的比較A、B兩組患者的手術耗費時間和清醒時間明顯小于C組（P＜0.05），而A、B兩組之間則沒有明顯差異（P＞0.05）。另外，C組患者在整個手術過程中使用丙泊酚的用量是最多的，A組次之，B組最少（P＜0.05）。結果見表4。

表4 不同組患者手術耗費時間、清醒時間以及丙泊酚總用量的比較Tab.4 Comparison of time，awake time and total propofol consumption in different groups of patients ±s

表4 不同組患者手術耗費時間、清醒時間以及丙泊酚總用量的比較Tab.4 Comparison of time，awake time and total propofol consumption in different groups of patients ±s

注：*表示與C組比較，P＜0.05，#表示與A組相比，P＜0.05

組別A B C丙泊酚總用量（mg）266.2±53.7*254.9±60.2*#442.3±49.3例數30 30 30手術耗費時間（min）32.1±7.2*31.5±8.3*38.2±5.4清醒時間（min）15.4±4.8*15.1±5.2*17.3±3.7

2.4 不同組患者不良反應發生情況對比A組患者在手術過程中出現了2例短暫性高血壓，B組患者在手術過程中有1例低血壓，C組患者出現了4例短暫性高血壓，經調整后均可恢復；A組有3例患者出現了心動過緩，而B組只有1例心動過緩的患者，C組有4例患者出現心動過緩，經減量處理后都能得到緩解，A、B組患者均未出現呼吸抑制、口干或妄語等不良反應，而C組在加大丙泊酚用量后有3例患者出現了呼吸抑制，經調整后可恢復。

3 討論

肝硬化患者在臨床上最主要的表現是食管靜脈曲張，進而破裂出血，首次破裂出血的風險性約15%，隨后風險性還會以每年5%～15%的增長速率增加，極大程度地影響了患者的治療效果，嚴重者可能導致死亡［8］。因此，臨床研究發現，胃鏡下行食管靜脈曲張套扎術可以結扎食管曲張靜脈，使其靜脈閉塞，能夠很好地控制或避免食管靜脈曲張破裂導致的大出血，甚至防止二次出血［9］，降低了肝硬化患者出現并發癥的可能性，也提高了肝硬化患者的存活率［10］。但普通胃鏡會刺激患者的咽喉部、食道等，引起患者不適，還會有惡心、嘔吐等不良反應，增加了內鏡醫生的操作難度，也可能會使患者出現緊張、躁動的情緒，甚至拒絕繼續進行手術。無痛胃鏡的出現，不但可以緩解患者因插管出現的不良反應，還可以提高患者在操作過程中的舒適度，有利于內鏡醫生順利完成操作，提高成功率［11］。然而，由于丙泊酚的鎮痛效果較差，患者會因疼痛引起肢體活動，進而影響手術的順利進行，但丙泊酚用量過大又會出現呼吸抑制、清醒時間延長等，增加了麻醉的風險［12］。本研究中單純使用丙泊酚進行麻醉誘導，雖然能夠有效降低患者心率，但手術耗時和清醒時間，以及丙泊酚總用量都明顯高于聯用組，說明單純使用丙泊酚進行麻醉誘導，對手術的進行和患者都存在較大的隱患。

右美托咪定作為一種較新型的高度選擇性的α2腎上腺受體激動劑［13］，其鎮痛和鎮靜作用較好、半衰期短，在各種臨床手術中已經得到了廣泛地應用，不僅可以減少患者對手術過程中疼痛的記憶，還可以降低患者應激反應所造成的損傷［14］，減少患者生理和心理傷害。羅偉等［15］通過觀察不同劑量下的右美托咪定在OPCABG患者手術中對血液動力學的影響，發現右美托咪定能夠有效抑制交感神經興奮，降低心血管的不良發應，保護心臟。而曾雪云等［16］通過比較右美托咪定復合丙泊酚在無痛纖維結腸鏡檢查術中患者的鎮痛效果、起效時間、蘇醒時間等臨床指標發現，右美托咪定復合丙泊酚能夠有效降低呼吸抑制的發生和不良反應，鎮痛效果良好。而酒石酸布托菲諾是一種混合型阿片受體激動拮抗藥［17］，主要通過其代謝產物來激活κ受體而形成鎮痛作用，其鎮痛作用是嗎啡的6～10倍，而且起效快、副作用小。王祝東等［18］觀察比較了酒石酸布托啡諾復合丙泊酚在無痛結腸鏡上的臨床麻醉效果，發現酒石酸布托啡諾聯合丙泊酚應用于麻醉可以有效降低丙泊酚的用量，還可以降低呼吸抑制的發生率，喚醒速度快，鎮痛效果好。而姚宏等［19］發現酒石酸布托啡諾應用于無痛胃鏡上，可以穩定患者氣血指標，減輕疼痛程度，降低不良反應的發生。在本研究中，與T0相比，三組在不同時間點的HR均明顯降低，而在同一個時間點下，C組的HR最高，A組次之，B組最低（P＜0.05）；A、B兩組患者的MAP都在輕微升高后又會恢復正常，與T0相比，T1時MAP升高的差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明酒石酸布托菲諾聯合丙泊酚應用于無痛胃鏡下食管靜脈曲張套扎術中，可能會引發心率降低，但經調整后均能逐漸恢復正常。另外，3組患者在不同時間點的RR和Sp（O2）均沒有發生明顯變化。此外，在內鏡下視野滿意度和食管蠕動情況滿意度評分上，A、B兩組患者的滿意程度明顯高于C組，說明A、B兩組患者在手術過程中順應性更好。而從手術時間來比較，C組患者的手術耗費時間和清醒時間最長，A組略高于B組，但其組間差異并沒有統計學意義（P＞0.05）；且B組患者在整個手術過程中使用丙泊酚的用量最少，C組用量最多，其組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明A、B兩組能維持麻醉，順利進行手術的同時，有效降低丙泊酚的用量。而在手術過程中，雖然3組患者在手術過程中出現了部分低血壓或短暫性高血壓的現象，但是經調整后能恢復正常，A、B兩組術后不良反應較少，而C組患者由于不斷增加丙泊酚的用量，出現了呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應。通過臨床研究說明，在行無痛EVL時，丙泊酚需與其他鎮痛效果較好的麻醉藥聯合使用，以此來維持麻醉的同時，降低丙泊酚的用量，減少患者在術中和術后的不良反應，提高患者對手術的順應性。本研究也很好地反映了丙泊酚和不同麻醉藥物聯合使用時對患者臨床指標和效果的影響，為臨床麻醉的藥物應用提供良好的依據。但是由于不同劑量的右美托咪定或酒石酸布托啡諾在麻醉過程中可能會有不同的臨床效果，所以后續研究中可以針對手術過程中出現的低血壓或短暫性高血壓等現象，以及臨床用藥劑量上進行更進一步的探究，并增加臨床效果的評價指標，以期尋求更合適用藥劑量和配伍，減輕患者在手術中出現的異常反應和疼痛程度，提高手術質量和改善患者的善后。

綜上所述，兩種聯合用藥在內鏡下食管靜脈曲張套扎術中的臨床效果均較好，但丙泊酚聯合酒石酸布托菲諾可以更好地降低丙泊酚的用量，降低發生呼吸抑制等不良反應的可能性，對比之下，酒石酸布托啡諾聯合丙泊酚可能更加適合在臨床上推廣應用。