深圳公立醫(yī)院藥品內(nèi)控管理與成本管理探析

● 連小蕓

一、深圳公立醫(yī)院藥品管理現(xiàn)狀

作為全國超一流城市，深圳市的公立醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)較為發(fā)達，基本能做到從藥品申請采購、審批、質(zhì)檢、驗收入庫、調(diào)價、醫(yī)生處方到藥房發(fā)藥，均通過醫(yī)療管理信息系統(tǒng)進行處理。理論上來說，藥庫藥房可以定期根據(jù)信息查詢系統(tǒng)提供的庫存信息對庫存藥品進行及時盤點，做到賬實一致；藥品會計可以隨時查詢醫(yī)療信息系統(tǒng)，方便與財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)核對，做到賬賬一致。而在實際工作中，幾乎沒有一家公立醫(yī)院能做到完全賬實一致和賬賬一致。導致該現(xiàn)象的因素很多，主要因素包括但不限于：一、有些醫(yī)院藥庫驗收后根據(jù)送貨單將藥品信息錄入醫(yī)療信息系統(tǒng)，而財務(wù)部門則因尚未收到供應(yīng)商開出的發(fā)票和藥庫移送的入庫單等因素而未入賬，從而造成醫(yī)療信息系統(tǒng)與財務(wù)賬不一致。二、藥品結(jié)余現(xiàn)象在臨床科室極為常見，尤其是內(nèi)科和兒科，在藥品使用過程中常常因為劑量用不到那么多而產(chǎn)生結(jié)余藥品。各大醫(yī)院對這些結(jié)余藥品采取的不同的處理辦法也是導致賬實不一致的重要原因。直接將結(jié)余藥品丟棄會造成浪費及環(huán)境污染，因此一些醫(yī)院會允許科室將不存在質(zhì)量問題且不需要特殊儲存的結(jié)余藥品存放入門診藥房或住院藥房，有需要時可以再次領(lǐng)用。但是有些藥房在接收這些結(jié)余藥品時未在藥品管理系統(tǒng)中登記入庫信息，儲存時也未將結(jié)余藥品和藥房的原有藥品分開存放，由此造成了藥房藥品管理混亂，賬務(wù)不清。三、藥庫收、發(fā)藥錄入系統(tǒng)時由于工作疏忽、復核不嚴謹?shù)仍驅(qū)е落浫胄畔㈠e誤，或因科室與藥房、藥房與藥庫之間借藥而未錄入系統(tǒng)等，造成賬實不一致。尤其是門診藥房和急診藥房，由于每天收藥發(fā)藥量龐大而復雜，極易產(chǎn)生差錯和舞弊，賬實不一致的現(xiàn)象就更為嚴重了。

二、藥品內(nèi)控管理分析

近年來，深圳各市級三甲公立醫(yī)院積極響應(yīng)主管部門的號召，強化內(nèi)控制度，提高精細化管理水平，制定了各類內(nèi)控管理措施。在藥品的管理方面，各公立醫(yī)院均制定了相應(yīng)的藥事內(nèi)控管理制度，對基本用藥供應(yīng)目錄管理、藥品增補及新藥引進審批管理、藥品品種替換淘汰管理、藥品臨時采購管理、醫(yī)院臨床用藥管理、急救藥品及病區(qū)藥品管理、非臨床科室備用藥品管理、藥庫管理等方面進行了制度規(guī)范。但是，大多數(shù)醫(yī)院在藥品的財務(wù)管理方面的規(guī)定不夠全面和具體。

（一）主要表現(xiàn)以下方面

1.未明確復核機制的建立。由于深圳各公立醫(yī)院均已實現(xiàn)高度信息自動化，對信息系統(tǒng)的依賴程度也非常高，各醫(yī)院在制定內(nèi)控管理制度時未對復核機制的建立做出明確規(guī)定。實際上，信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來源多為人工錄入，報表的自動生成也依賴于取數(shù)公式設(shè)置的正確性，因此，在日常工作中不應(yīng)過于信賴信息系統(tǒng)，應(yīng)當強化復核工作。

2.未具體規(guī)定藥品盤點的方式和方法。各醫(yī)院在制度中通常會規(guī)定“定期檢查藥品質(zhì)量、數(shù)量的變化，每月盤點一次”，但對具體的盤點方式和方法未做規(guī)定。

3.對藥品會計的職責劃分不合理。個別醫(yī)院將藥品會計設(shè)在藥庫，負責藥品的日常出入庫記賬，同時也負責藥品實物入庫管理工作。藥品會計既記賬又負責實物入庫管理，不相容職責未進行分離，不能及時發(fā)現(xiàn)并糾正可能產(chǎn)生的錯誤，不利于有效防范舞弊的發(fā)生，也不符合《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定》第三十四條“建立健全藥品及庫存物資管理制度和崗位責任制。明確崗位職責、權(quán)限，確保請購與審批、詢價與確定供應(yīng)商、合同訂立與審核、采購與驗收、采購驗收與會計記錄、付款審批與付款執(zhí)行等不相容職務(wù)相互分離，合理設(shè)置崗位，加強制約和監(jiān)督”的規(guī)定。

（二）針對上述藥品內(nèi)控管理存在的問題，醫(yī)院應(yīng)當先補充、完善制度規(guī)定，再據(jù)以嚴格執(zhí)行

應(yīng)對措施可從以下方面進行考慮：

1.針對復核機制的建立問題。首先，對藥庫藥房建立錄入復核機制，設(shè)置專人復核校對，防止藥品信息錄入差錯現(xiàn)象發(fā)生；其次，每日下班后對當日的藥品收、發(fā)情況進行核對，檢查所有信息是否已及時、正確地錄入系統(tǒng)，確保藥品信息錄入的完整性和準確性；最后，對系統(tǒng)自動生成的報表進行適當復核，確保報表邏輯關(guān)系和數(shù)據(jù)的正確性。

2.針對藥品盤點的方式和方法問題。首先，盤點的組織工作應(yīng)當由專人負責，按照藥品的種類和存放地點對應(yīng)到具體的責任人，并由藥劑科進行抽查和巡查。其次，盤點的時間至關(guān)重要，需要合理安排。為避免重復勞動，減少差錯，應(yīng)當盡量安排患者相對較少的時間段進行盤點，且在盤點前確認財務(wù)部門已同步入賬，藥庫藥房均已做好清庫工作。再次，盤點至少應(yīng)由兩人同行，一人清點，一人核對，防止錯盤、誤盤和漏盤點。另外，可采取抽盤和全盤相結(jié)合的方式。藥庫藥房每月至少全面盤點一次，對于常用藥品和價值高的藥品增加不定期抽盤。全面盤點時由財務(wù)部門和內(nèi)審部門派人負責監(jiān)盤，發(fā)現(xiàn)差錯及時處理。盤點時打印盤點記錄并由盤點人和監(jiān)盤人簽字存檔。對盤盈、盤虧的藥品要及時查明原因，上報藥劑科主任，情節(jié)嚴重的要上報醫(yī)院分管領(lǐng)導，按規(guī)定審批后進行相應(yīng)的賬務(wù)處理。通過盤點，及時發(fā)現(xiàn)領(lǐng)用存過程中存在的問題，尋求解決辦法和及時報告，防患于未然。

3.對于藥品會計的職責劃分問題。醫(yī)院應(yīng)當按照《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定》和《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（財會〔2012〕21號）等文件的相關(guān)規(guī)定進行不相容職責分離，合理設(shè)置會計崗位和資產(chǎn)管理崗位的工作職責，確保會計監(jiān)督工作的有效進行。

三、藥品成本管理探討

近年來，我國不斷對藥品“零”加成理念進行深化，深圳各公立醫(yī)院已全面實行藥品“零”加成，病患成為了直接的受益者，卻給公立醫(yī)院的運營帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。2018年，深圳各公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入總額的比例均已低于30%。以深圳市人民醫(yī)院為例，2018年藥品收入占比僅為24%，當年因藥品“零”加成導致減少的藥品收入約為1.2億元。這部分減少的收入應(yīng)該如何彌補呢？除了調(diào)整財政補助和醫(yī)療服務(wù)價格、拓展醫(yī)療服務(wù)范圍等“開源”措施外，還應(yīng)當從財務(wù)管理層面著手，對藥品的成本進行合理把控，以達到“節(jié)流”目的。藥品成本的管理控制措施可從以下方面進行考慮：

（一）降低藥品采購相關(guān)配套成本

目前深圳公立醫(yī)院的藥品主要通過全藥網(wǎng)GPO平臺和廣東省藥品電子交易平臺進行采購，對規(guī)范藥品采購秩序和降低藥品采購成本有很好的幫助。另外，可參照福建省限制配送區(qū)域、流通商數(shù)量、配送費用、公立醫(yī)療機構(gòu)回款期等措施，以降低藥品采購的相關(guān)配套成本。

（二）降低藥品庫存成本

深圳多家公立醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試除緊缺藥品和急救藥品之外其他藥品“零”庫存管理，以此來降低藥品的庫存管理成本和藥品過期報廢的風險。“零”庫存管理模式可以將醫(yī)院藥品的庫存壓縮到最小狀態(tài)，一方面降低了因庫存占用的資金，另一方面，變庫存采購為根據(jù)臨床要求采購，保證了臨床供應(yīng)，既能滿足臨床需要不缺藥，又能不浪費，不積壓藥品，加快了藥品的流通速度，確保了藥品的質(zhì)量，也節(jié)約了人力、物力和對庫房的投資，減少了衛(wèi)生資源的浪費，提高了衛(wèi)生資源的利用率。

（三）完善成本控制系統(tǒng)

可引進成本核算管理的相關(guān)軟件進行全成本核算，將醫(yī)院運營過程中發(fā)生的各種成本費用合理分配和歸集，按科室進行核算，進行相應(yīng)的成本分析、經(jīng)營評價，制定相應(yīng)的考核指標體系進行成本控制成果考核，促進醫(yī)院全員成本意識，以期達到成本控制的目的。