根因分析預防頭頸腫瘤放療患者鼻飼置管意外事件的效果

朱云霞，黃 靜，謝淑萍，陳锃麗

(浙江省腫瘤醫院，浙江 杭州 310022)

頭頸腫瘤是世界范圍內第六大惡性腫瘤，放療是頭頸部腫瘤最常用的治療手段之一[1]。由于頭頸腫瘤解剖位置特殊，與患者消化系統密切相關，因此腫瘤本身的因素以及治療帶來的急性和晚期毒性反應等均極易造成患者營養不良[2]。為保證營養供給及保持胃腸道的正常功能，提高放療耐受性和敏感性，鼻飼置管是最常用的腸內營養管飼途徑。但由于鼻、咽、喉的解剖原因及患者的疾病因素，經鼻盲探插入的鼻飼管易誤經聲門裂進入下呼吸道，導致意外事件的發生。根因分析(root cause analysis，RCA)作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同仁從錯誤中反思學習及分享經驗，從而促進流程改善、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施[3]。我院頭頸放療科自2017年1月開始采用RCA法分析頭頸腫瘤放療患者鼻飼置管意外事件發生的近端原因和根本原因，制訂具體的改進計劃，并對改進效果進行追蹤，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1-12月期間頭頸放療科床邊鼻飼置管患者33例，其中男29例、女4例；年齡50～76歲，平均(65.5±2.8)歲；鼻咽癌11例、扁桃體癌4例、下咽癌4例、喉癌9例、腦瘤5例；鼻飼管置入下呼吸道共計3例，其中喉癌微創手術患者1例，喉癌氣切術后患者2例。3例患者插管過程中及插管后無明顯嗆咳，經腹部平片定位顯示鼻飼管置入肺實質，立即遵醫囑予以拔除導管。選取2017年1-12月期間頭頸放療科床邊鼻飼置管患者42例作為觀察組，其中男36例、女6例；年齡48～73歲，平均(64.3±3.2)歲；鼻咽癌15例、扁桃體癌5例、下咽癌6例、喉癌8例、腦瘤8例。2組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 組建科室根因分析小組 護士長1名任組長，組員為責任組長2名、責任護士2名、放療科和外科主治醫生各1名，各成員均進行根因分析知識培訓。對2016年科室發生的3起鼻飼置管意外事件盡量還原每個事件的起始經過及具體細節，要求當事人按“5W1H”，即“who、when、what、where、why、how”詳細說明，24h 內填寫護理不良事件報告單，用文字描述整個事件的過程。護士長報告科護士長和護理部，小組成員運用“頭腦風暴法”結合臨床實際，逐一進行原因分析。

1.2.2 找出近端原因并確定根本原因 首先根據異常事件決策樹：從“刻意傷害檢視、能力檢視、外部檢視、情景檢視”4個方面檢視，認為該意外事件屬于系統的問題，需要根因性分析。其次依據嚴重度評估準則(severity assessment code，SAC)程度判斷該意外事件為輕度。從而進入RCA事件調查的流程，通過時間序列表對事件進行分解、補充，提出正確做法和失誤問題；因果圖分析將事件發生過程、失誤與可能原因按照標準符號整合呈現；名目團體法和差異分析細致比較流程中的差異；而后運用Asking“Whys”(原因樹)和魚骨圖分析確定頭頸腫瘤放療患者床邊鼻飼置管置入下呼吸道的根本原因為以下幾點，(1) 管理因素。盲插和胃鏡下置管的適應癥不清晰，缺乏對高危因素評估的強化和監督，培訓教育存在不足；(2)設備因素。不同型號、材質鼻飼管操作與普通鼻飼操作關鍵點存在不一致；(3)制度因素。鼻飼管置入下呼吸道的風險防范與應對有欠缺；(4) 人員因素。責任護士對患者病情欠了解，醫護之間缺乏有效溝通。

1.3 制訂預防策略

1.3.1 床邊鼻飼置管適應癥的風險評估 在外科和放療科醫生的共同協助下，查閱文獻、手術圖譜等資料，制定病房內護士盲插置管的適應癥：鼻咽惡性腫瘤未侵犯后組顱神經者；下咽癌、喉癌未行手術患者；顱內惡性腫瘤患者；其他不影響吞咽動作患者和咳嗽反射明顯患者。對于口腔、頜面、下咽癌術后或者喉癌術后局部結構改變、會厭功能受損攜帶喉套管患者、術后吻合口過小患者、不能形成有效吞咽動作患者(如鼻咽惡性腫瘤侵犯后組顱神經者)、長期嗆咳及有胃腸道潰瘍出血等情況的患者，與醫生做好溝通，行胃鏡下置管，以提高置管成功率。

1.3.2 鼻飼營養管操作流程關鍵點質量控制 對問題進行循證后，建立標準化操作流程。操作前評估患者的意識狀態、心理需求、營養狀況和合作程度，以及是否有鼻腔疾患等。采用“握筆式”握住鼻飼管從一側鼻孔輕輕插入，當鼻飼管從鼻孔插入到鼻后孔時，即用左手拇指固定鼻飼管沿鼻腔內壁插管[4]，在插至10～15cm時，將患者頭部托起、下頜靠近胸骨柄，導管進入食道后繼續插管至預定長度。選擇合適的鼻飼營養管，聚氨酯材料的鼻胃管質軟，管徑細，管腔粗，對黏膜的損傷小。美國Corpark胃腸營養管和復爾凱鼻胃管內均有不銹鋼引導鋼絲，不透X射線，置入前石蠟油潤滑導管，輕輕旋轉導絲，生理鹽水10ml沖洗導管，以便于置管后導絲抽出，提高置管成功率。鼻胃管置入后，保留置管導絲，行X線攝片定位代替抽胃液[5]，確認鼻胃管在位后拔除引導導絲，妥善固定，放置管路標識并記錄置入長度。

1.3.3 鼻飼床邊置管的風險防范 鼻飼置管操作技術風險防范包括插管困難、鼻咽食管黏膜損傷和出血、鼻飼管置入下呼吸道等。依據文獻資料提出鼻飼管置入下呼吸道風險防范：操作前了解患者病史，評估病房內盲插置管的適應癥與禁忌癥。操作中方法正確，嚴格按規范插入胃管，并進行逐步檢查。患者插管過程中咳嗽明顯，出現呼吸困難、發紺等現象，表明鼻胃管誤入氣管；或間斷出現輕微咳嗽，可不出現呼吸困難或發紺，但插入深度不同(35～46cm后難再深入)，抽吸只能抽出少量液體，留置胃管后患者不愿講話或聲嘶、失聲，移動所置留的胃管時患者較為痛苦[ 6]，同樣需考慮鼻胃管置入下呼吸道。插入胃管后應做好驗對程序，確認插入長度、患者無痛苦表情、無聲嘶失聲等方可。注意插管時體位，使用壓頦屈頸體位，避免不良事件的發生。一旦盲插置管不成功，及時與主管醫生溝通，分析原因，調整置管方式。

1.3.4 加強培訓教育，嚴格執行制度規范 科室內形成鼻飼置管標準化流程(standard operating procedure，SOP)、盲插置管的適應癥和風險防范要求，對護士加強培訓教育。通過觀看鼻飼營養管操作視頻，促進護士掌握操作關鍵點。每位護士進行操作考核，對不足之處及時反饋。臨床實踐中，加強對患者的評估，加強醫護溝通，保障制度規范嚴格落實。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實施根因分析干預前(2016年1-12月)頭頸放療病區患者鼻飼置管33例，意外事件發生3例，發生率9.09%；實施根因分析干預后(2017年1-12月)頭頸放療病區患者鼻飼置管42例，都無意外事件發生。根因分析干預的效果明顯(χ2=3.977，P=0.046)。

3 討論

3.1 RCA可以降低鼻飼置管意外事件發生率

RCA法是以證據為基礎，通過多個層面深入分析事件發生的原因，找出問題的根源，制訂相應的整改措施，這種過程分析法有助于管理者理清事件的癥結點，從根源上徹底解決問題，減少類似事件的發生[7]。高春紅[8]等采用RCA法對Braden評分不超過16分的老年患者的皮膚進行安全管理，有效降低老年患者壓瘡發生率。孫林[9]等應用基于RCA法的持續質量改進顯著降低了神經外科ICU非計劃性拔管，并提高護理舒適度與護理質量。本研究圍繞頭頸腫瘤放療患者鼻飼管置入下呼吸道發生的根本原因，進行制度、流程改進，制定床邊置管的適應癥和禁忌癥，為臨床護理人員提供評估依據。再造鼻飼置管操作流程、胃管在位判斷和風險防范預防處理流程，加強護理人員的培訓等措施有效預防鼻飼置管意外事件的發生。實施RCA后護士在臨床實踐中一次置管成功率提高，鼻飼管置入下呼吸道的意外事件發生率由9.09%下降為零。

3.2 RCA從流程和系統中尋找缺點體現出科學管理的概念

研究發現，護理不良事件不僅僅是當事人的個人行為錯誤，還存在環境、制度等個人無法完全掌控的因素引發[10]，通過系統分析進行問題確認、找出近端原因，挖掘真相。運用RCA問題確認工具“名目團體法”提出問題點的相關程度序列號依次為：頭頸腫瘤放療患者盲插鼻飼管的適應癥評估不清晰、缺少不同胃腸營養管的操作流程、鼻飼并發癥風險防范不足、護士對病情了解不足、醫護溝通不足。展示了原因的多重性，減輕了當事者事件發生后的過分內疚和不安，有利于從事件中吸取經驗和教訓，及時調整心態，投入到工作中，從而保證了護士的心理健康。RCA小組根據原因序列號從核心制度、十大安全目標、護理操作技術風險防范各個角度出發，依據頭頸腫瘤放療患者的特點，在不停地問為什么中尋找答案，提出風險防范策略，加深了護理人員對問題的理解和掌握，使預防鼻飼置管意外事件的措施具有針對性和科學性。

3.3 RCA有利于正性護理安全管理，促進團隊協作

護理不良事件的原因不是獨立存在的，而是風險因素貫穿于各個環節綜合改變所致[11]。RCA的實施過程促使團隊共同協作，醫護共同評估頭頸放療患者床邊盲插鼻飼置管的風險，有效醫護患溝通。科室通過制定風險預警和干預策略，落實核心制度，避免不良事件的發生，提高醫護人員的風險意識，為護理人員的安全管理理念樹立了正性反饋機制。護理人員深入反思，落實措施，并評價在改進計劃實施前后的變化，加強環節防控，促進護士專科技能的提高，從而促進護理質量的持續提高。

綜上所述，RCA法能夠對頭頸腫瘤放療患者鼻飼置管意外事件進行有效的分析及預防，為護理安全管理持續改進提供方法和保障。