肝硬化門脈高壓癥并食管胃靜脈曲張微創(chuàng)治療的臨床分析探討

孫博

（吉林省肝膽病醫(yī)院，吉林 長春 130062）

0 引言

隨著醫(yī)療手段的提升，對肝硬化門脈高壓并食管胃靜脈曲張患者治療措施逐漸完善，在確保療效的基礎(chǔ)上盡量不損傷患者機體正常功能，縮短康復所需時間，提高治療舒適體驗。本院自近年來對肝硬化門脈高壓并食管胃靜脈曲張患者采取微創(chuàng)手術(shù)治療，效果令人滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取肝膽專科醫(yī)院2018年收治確認為肝硬化門脈高壓合并食管胃靜脈曲張患者相關(guān)數(shù)據(jù)為分析對象，有50例。患者中男性40例，女性10例；年齡45～55歲，平均為（48.6±2.7）歲。其中43例患者為乙型肝炎肝硬化，4例患者為丙型肝炎肝硬化，3例患者為酒精性肝硬化。對患者肝功能應(yīng)用Child-Pugh分級，具體如下：16例患者為A級，27例患者為B級，7例患者為C級。

1.2 治療方法

所有患者在送入醫(yī)院后立即對其進行電子胃鏡檢查，判斷食管胃靜脈曲張發(fā)展狀況以及可能發(fā)生出血的風險程度。如患者因發(fā)生急性大出血而導致血流動力學不穩(wěn)定，先采取內(nèi)科對癥治療，如應(yīng)用容量復蘇、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等手段，確認血流動力學相關(guān)指標恢復正常并保持穩(wěn)定后再進行內(nèi)鏡檢查。

為患者應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療之前需要其或者家屬簽署同意書，對患者進行血常規(guī)、肝腎功能以及凝血酶原時間等指標檢查，確認各項生命體征在穩(wěn)定狀態(tài)，做好配血以及隨時輸血治療的準備，對內(nèi)鏡和相關(guān)器械進行檢查確保可正常使用。

手術(shù)前1天晚上八點之后禁飲禁食，手術(shù)前半小時建立靜脈通道并給予溶有3 mg生長抑素的劑量為500 mL葡萄糖注射液（5 %）維持生命體征穩(wěn)定，手術(shù)前15～30 min通過肌注方式給予劑量10 mg安定、40 mg丁溴東莨菪堿，在開始手術(shù)前的10 min應(yīng)用鹽酸利多卡因膠漿完成咽部的局部麻醉，手術(shù)過程患者保持左側(cè)臥體位，讓患者注意深呼吸并用鼻孔出氣。

通過對患者進行普通的胃鏡檢查以確認套扎具體位置，將內(nèi)鏡退出，將COOK六連環(huán)套扎器準備好并對吸引器做檢查，將吸引負壓參數(shù)控制在0.04～0.06 kPa避免吸引負壓異常而誘發(fā)手術(shù)過程曲張靜脈破裂出血。

安裝套扎器并再次確認吸引器負壓在適當?shù)姆秶鷥?nèi)，對于并無合并胃底靜脈曲張的患者在完成常規(guī)的內(nèi)鏡檢查之后退鏡，直接從齒狀線上方以螺旋向上的方式對每條曲張靜脈進行套扎，以患者曲張靜脈具體狀況，一般套扎6～12點。對于同時合并有嚴重賁門胃底靜脈曲張情況的則需要對胃底靜脈曲張先行套扎。在U型反轉(zhuǎn)的狀態(tài)下退鏡，接近曲張靜脈并采取密集套扎的方式處理，確認并無出血后再退鏡，從食管下端開始對食管曲張靜脈進行套扎。

手術(shù)完成后根據(jù)患者病情具體狀況囑咐其禁食，時間在1～3 d，進食開始是流食，然后逐漸過度到半流質(zhì)飲食，常規(guī)對患者應(yīng)用抗生素、生長抑素，時間為1周。所有患者在首次完成套扎治療后休息2周，然后到院接受內(nèi)鏡復查，確認靜脈曲張的治療情況，對有必要的患者再次進行套扎治療。術(shù)后6周時間嚴格控制飲食。

對部分合并脾大脾功能亢進的患者應(yīng)用介入治療-部分脾栓塞手術(shù)治療，對于接受該治療方案的患者在完成套扎治療的1周后采取部分脾栓塞手術(shù)治療，每次栓塞的面積在50 %～60 %，選擇Seldinger穿刺技術(shù)完成插管，導管送到脾動脈主干之后為患者造影，確認脾動脈的具體結(jié)構(gòu)還有脾臟面積，在左上腹位置放置直徑為1 mm的鐵絲作為參照物，確認明膠海綿、PVA的用量。在脾臟的下極動脈分支將導管置入然后把直徑在500 μm的PVA注入到患者脾動脈中，動作保持緩慢輕柔，然后將導管稍微退后直到脾動脈主干，將明膠海綿顆粒注入然后統(tǒng)計脾動脈栓塞比例，只有栓塞達到50 %以上的才滿足控制目的。

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)治療，術(shù)后平均隨訪4個月，有3例患者出現(xiàn)再出血，其他患者均無異常表現(xiàn)。

3 討論

食管胃靜脈曲張破裂出血屬于肝硬化門脈高壓各種并發(fā)癥當中發(fā)生率相對較高的一種，且具備極高的致死率，在肝硬化患者群體中，大約有接近50%的比例合并食管胃底靜脈曲張，而每天存在此并發(fā)癥的患者發(fā)生破裂出血的概率在5%～15%，對于肝硬化門靜脈高壓患者在治療的過程中，對于合并食管胃靜脈曲張患者如何防止其發(fā)生破裂出血，對于整體治療還有生命健康有直接影響[1]。

門脈高壓癥誘發(fā)病因大多數(shù)為肝硬化，隨著血管內(nèi)的壓力不斷增大，門靜脈出現(xiàn)破裂的概率對應(yīng)升高甚至會發(fā)生致命性大出血[2]。

如患者屬于肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張病情嚴重且合并脾大脾功能亢進的情況，如果單純給予脾切除聯(lián)合斷流手術(shù)，在術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)的概率偏高[3]。從門脈高壓的出現(xiàn)機制而言，門靜脈回流障礙的影響外，還有門靜脈的動力和流量刺激，采取脾臟手術(shù)、介入栓塞手段治療從根本上控制脾功能亢進程度，減少門靜脈血流量，緩解門靜脈承受的壓力[4]，在一定程度上強化內(nèi)鏡下套扎、硬化注射治療對病情的控制作用，減少重復治療的風險。內(nèi)鏡下套扎、部分脾栓塞手術(shù)聯(lián)合兩者有協(xié)同促進作用[5]。

任何慢性肝病發(fā)展到終末階段后必然演變成為肝硬化，是誘發(fā)門脈高壓一系列嚴重并發(fā)癥的重要原因，肝硬化門脈高壓可能誘發(fā)嚴重并發(fā)癥[6]，發(fā)展迅速且致死率高，而肝硬化門脈高壓自身有相對復雜的血流動力學，是治療難度偏高的原因，在各種微創(chuàng)手段中內(nèi)鏡下套扎或者是硬化注射手段的價值已經(jīng)得到了臨床驗證[7]，另外脾栓塞微創(chuàng)治療手術(shù)也隨著醫(yī)療技術(shù)進步而趨于成熟。對于肝硬化門脈高壓并食管胃靜脈曲張患者在制定治療方案的時候要充分考慮到不同的病因，針對性的采取微創(chuàng)治療方案，要遵循高效、安全、性價比高的原則，包括硬化注射、內(nèi)鏡下套扎、介入部分脾栓塞等手段，逐漸替代傳統(tǒng)分流斷流、脾切除手術(shù)等方案，這是必然發(fā)展趨勢[8-10]。

綜上所述，對肝硬化門脈高壓并食管胃靜脈曲張患者采取微創(chuàng)手段治療不但療效突出且對機體創(chuàng)傷程度嚴格控制，有利于術(shù)后康復，值得推廣。