基于經(jīng)濟管理視角的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)研究

戴思聰，張艷

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

0 引言

2017 年10 月，黨的十九大報告明確提出健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度這一戰(zhàn)略部署，同月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]67 號），提出建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的總體要求，對醫(yī)院開展制度建設(shè)的各方面內(nèi)容做出了指示[1]。2018 年8 月，國務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018 年下半年重點工作任務(wù)》（國辦發(fā)[2018]83 號）提出開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點，及時總結(jié)推廣醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理經(jīng)驗。可見，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是我國實現(xiàn)“健康中國戰(zhàn)略”的前提條件，對推進公立醫(yī)院改革具有重要意義[2]。筆者通過對政策文件的深入研究，理清現(xiàn)代醫(yī)院管理制度理論體系，結(jié)合實際工作對經(jīng)濟管理相關(guān)制度建設(shè)進行探討。

1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)理論闡述

1.1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的含義

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，是權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的管理制度，是維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制，是決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進的治理機制，能夠促進社會辦醫(yī)健康發(fā)展，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化[3]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)體系

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)包括內(nèi)部管理和外部管理。內(nèi)部管理囊括了醫(yī)院內(nèi)部組織管理、業(yè)務(wù)管理、運營管理等方面，從微觀角度入手，在醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)院章程、決策機制、醫(yī)療質(zhì)量管理、人力資源管理、財務(wù)后勤管理等制度流程，理順醫(yī)院運營管理涉及的人、財、物、技術(shù)、信息，提高醫(yī)院運營效益[4]。外部管理包括政府辦醫(yī)制度、補償制度、監(jiān)管制度、醫(yī)療保障制度等法律法規(guī)、政策制度，從宏觀層面著手，理順醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)布局以及醫(yī)院與政府、行業(yè)、社會之間的關(guān)系。

2 現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟管理制度建設(shè)的任務(wù)

根據(jù)[2017]67 號、[2018]83 號文件精神，“財務(wù)收支、預(yù)算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產(chǎn)管理等必須納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理”。建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本管理、財務(wù)報告、信息公開以及內(nèi)部和第三方審計機制，三級醫(yī)院全面落實總會計師制度，確保經(jīng)濟活動合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益[5]。

公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，應(yīng)構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟管理架構(gòu)，確立經(jīng)濟責(zé)任制；建立健全預(yù)算管理制度，加強對預(yù)算執(zhí)行的控制與評價；利用信息化手段，推行醫(yī)院全成本核算，加強科室成本核算和成本管控，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目、病種成本核算；重視經(jīng)濟運行分析和行業(yè)分析，完善財務(wù)報告體系，提高信息質(zhì)量；三級公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)總會計師，統(tǒng)籌管理醫(yī)院經(jīng)濟工作；加強醫(yī)院內(nèi)部審計監(jiān)督，定期進行經(jīng)濟風(fēng)險評估[6]。

3 醫(yī)院經(jīng)濟管理制度存在的問題

3.1 全面預(yù)算制度約束力薄弱

目前醫(yī)院全面預(yù)算制度的作用局限于為預(yù)算編制提供指導(dǎo)，對預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督管理、績效評價等職能發(fā)揮作用不大，制度層面對醫(yī)院運營管理的約束力比較薄弱[7]。《預(yù)算法》規(guī)定“政府的全部收入應(yīng)當(dāng)上繳國家金庫，任何部門、單位和個人不得截留、占用、挪用或拖欠。對于法律有明確規(guī)定或經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)的特定專用資金，可以依照國務(wù)院的規(guī)定設(shè)立財政專戶”，醫(yī)院在實際編報預(yù)算時，醫(yī)療收入并不上繳國庫，也沒有存入特定的財政專戶，缺乏有效的外部約束機制。

3.2 成本管理制度設(shè)計滯后

近年來醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)增長，公立醫(yī)院規(guī)模快速擴張，部分公立醫(yī)院的成本效益理念滯后，制度設(shè)計落后于市場和行業(yè)的發(fā)展，缺乏科學(xué)化、精細(xì)化的成本核算制度，成本控制意識不足，缺乏規(guī)范性的成本控制措施缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟運行分析缺乏成本數(shù)據(jù)支持，不利于醫(yī)療資源優(yōu)化配置。以科室成本核算為例，除了直接費用直接歸集到臨床科室，公用支出、管理費用、醫(yī)輔科室成本、醫(yī)技科室成本需要經(jīng)過多級次的分?jǐn)偅瑪?shù)據(jù)收集、分?jǐn)偡椒ǘ夹枰?jīng)驗判斷，程序復(fù)雜，政府制度層面缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)，這樣計算出來的成本數(shù)據(jù)的可靠性、可使用性并不理想。

3.3 財務(wù)報告制度指導(dǎo)性不強

2015 年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《公立醫(yī)院預(yù)決算報告制度暫行規(guī)定》是公立醫(yī)院編制財務(wù)報告的現(xiàn)行依據(jù)，可參照的財務(wù)分析框架主要由純財務(wù)指標(biāo)構(gòu)成，只有定性分析，缺乏定量分析依據(jù)，預(yù)算執(zhí)行、成本管理分析內(nèi)容較為簡略，缺乏專項業(yè)務(wù)運營分析、戰(zhàn)略分析、行業(yè)分析、風(fēng)險分析的指引，按照這一框架做出的醫(yī)院財務(wù)報告提供的信息比較局限，對財務(wù)報告撰寫者個人的業(yè)務(wù)水平、分析能力要求很高，往往寫出的報告耗時費力，實際對醫(yī)院運營管理決策的指導(dǎo)意義不大。

4 醫(yī)院經(jīng)濟管理制度建設(shè)對策

4.1 構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟管理架構(gòu)

建立“多位一體”的現(xiàn)代化醫(yī)院經(jīng)濟管理組織架構(gòu)，涵蓋財務(wù)核算、收支管理、資產(chǎn)管理、預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制、績效管理、價格管理及內(nèi)部審計等經(jīng)濟業(yè)務(wù)相關(guān)職能部門；確立醫(yī)院經(jīng)濟責(zé)任制，明確領(lǐng)導(dǎo)班子成員的經(jīng)濟責(zé)任、部門和委員會的職能權(quán)限以及人員崗位職責(zé)，建立分管領(lǐng)導(dǎo)、部門領(lǐng)導(dǎo)、關(guān)鍵崗位人員輪崗制度和離任審計制度；健全經(jīng)濟業(yè)務(wù)議事、決策機制，完善財務(wù)管理制度和內(nèi)部控制制度，針對重點管理領(lǐng)域、重大經(jīng)濟事項實行集體決策制，成立醫(yī)院運營管理委員會，下設(shè)資產(chǎn)管理委員會、預(yù)算管理委員會、成本管理委員會、內(nèi)部控制委員會、績效管理委員會等組織，制定相關(guān)制度和流程圖，嚴(yán)格按照制度履行議事、決策職能[8]。

4.2 加強預(yù)算績效考核評價

醫(yī)院應(yīng)建立以財務(wù)、審計、第三方顧問組成的預(yù)算績效評價小組，保證評價體系設(shè)計的中立性和專業(yè)性；按照項目執(zhí)行部門、支出經(jīng)濟分類設(shè)置評價指標(biāo)，運用平衡記分卡，衡量部門取得的業(yè)績和不同支出的使用效果；建立預(yù)算績效問責(zé)制度，明確項目考核標(biāo)準(zhǔn)、獎懲措施規(guī)定，將預(yù)算執(zhí)行情況與部門績效分配掛鉤，加大預(yù)算管理制度對醫(yī)院實際工作的約束力；建立預(yù)算分析報告制度，按季度、半年、全年編制預(yù)算報告，加強預(yù)算分析，為預(yù)算績效評價提供輔助；建立財政資金風(fēng)險防范機制，對國庫集中支付、電子簽章保管進行規(guī)范化管理，保證資金安全；自2019 年1 月起公立醫(yī)院執(zhí)行新的政府會計制度，規(guī)定財務(wù)會計和預(yù)算會計實行“平行記賬”“雙功能”“雙基礎(chǔ)”和“雙報告”，醫(yī)院應(yīng)盡快配合政府會計改革對預(yù)算管理制度進行修訂和完善。

4.3 建立全員參與的成本管理制度

全成本核算是一項龐大、繁雜的工作，成本中心覆蓋了醫(yī)院各個科室、各個員工、各項業(yè)務(wù)，成本管理制度的設(shè)計建立，需要全員參與，而不是成本會計一個人的工作，更不是財務(wù)部門一個部門的工作[9]。醫(yī)院應(yīng)建立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，各成本中心設(shè)成本控制專員，要求每個員工理解成本核算的意義、核算程序、成本控制目標(biāo)、成本控制措施、成本考核方法。只有醫(yī)院上下全員參與成本制度的設(shè)計、完善過程，才能完整地考慮到成本核算的各種要素，準(zhǔn)確地收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，設(shè)計出符合實際工作的成本分?jǐn)偡桨福粩嗉m正偏差，充分發(fā)揮全成本核算的優(yōu)勢，醫(yī)院運行效率和經(jīng)濟效益才能得以提升。

三甲醫(yī)院全面落實總會計師制度有利于醫(yī)院經(jīng)濟管理制度的建設(shè)和實施，總會計師不能形同虛設(shè)，要作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的一員充分發(fā)揮作用，在其位謀其政，參與醫(yī)院戰(zhàn)略決策，建立健全制度，加強預(yù)算管理、成本控制，規(guī)范財務(wù)報告信息，為醫(yī)院的經(jīng)濟運行保駕護航[10]。