艾力彼醫(yī)院星級認證手術室建設實踐

羅江勤，唐熙，蔣平，張英

（西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

0 引言

2018年5月8日，本院引進香港艾力彼醫(yī)院管理五星級認證建設項目，經(jīng)過4個月的奮斗、實踐，在2018年9月17-20日迎來艾力彼醫(yī)院專家4d檢查，確認本院達到五星級水平。在全國中醫(yī)醫(yī)院第二家獲得這個榮譽，西南地區(qū)醫(yī)院第一家獲得這個榮譽。這一次檢查淡化資料文件，注重現(xiàn)場查看各種核心制度、工作流程的落實。關注環(huán)境安全，病人安全，員工安全，設備資產(chǎn)安全?，F(xiàn)就手術室參與建設整理匯報如下。

醫(yī)院統(tǒng)一部暑指揮，成立項目工作組。組織學習五星級質(zhì)量標準，分解任務到各職能部門科室。科室成立專項組，對照建設標準，梳理職責，工作目標任務，逐條落實完善。從8月起，醫(yī)院星級認證工作組每周按照標準檢查，對問題及時反饋與改進。

1 手術室院感

（1）手術室員工入口處、各區(qū)域入口、無菌物品、一次性物品房間門口、搶救車、治療車上設免洗手消毒液，放便醫(yī)務人員及時做好手衛(wèi)生[1]。

（2）凡有無菌物品、一次性物品存放的地方要求溫度<30℃，濕度<70%，每天中午、下午下班前專人檢查記錄。

（3）手術室內(nèi)所有醫(yī)療垃圾桶加蓋，與我國2018手術室護理實踐指南標準手術間垃圾桶不加蓋要求相反，污染器械、布類密閉暫存和運送，防止一切有可能的擴大污染[2]。

（4）對病理性廢物登記，胎盤、斷肢、死嬰等記錄數(shù)量和重量，按賓葬處理[3]。

（5）空氣凈化設備由專職設備保障部工程師維護，按規(guī)定清潔、維護、更換。確保手術室溫度21℃-25℃，濕度30%-60%[4]。手術室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果符合要求。

（6）植入物和外來器械安全，不允許公司人員進手術間，植入物及器械由消毒供應中心清洗消毒，生物監(jiān)測合格后應用。用后器械交消毒供應中心清洗消毒后離院。取出內(nèi)植入物手術室登記，植入材料清洗消毒后交設備科及有資質(zhì)公司處理。

（7）手術間放置銳器盒，方便銳利損傷性廢物第一時間收集，效益是24h，標準高于大陸的48h。所有外包裝不得進入手術室，防止外包裝在運輸過程中的污染物帶入手術室環(huán)境中。

2 病人安全

（1）術前麻醉，手術風險由有資質(zhì)的專業(yè)人員評估風險程度，并與病人、家屬、臨床醫(yī)生溝通。

（2）手術病人認真執(zhí)行手術病人轉(zhuǎn)運、安全核查制度，對于特殊病人不愿意、不適合在自己身上做手術部位標識時，如嬰幻兒、特殊信仰病人等，要有人體解剖學圖，在相應位置做標識，從而完成安全核查工作[5]。

（3）對手術，麻醉醫(yī)生、護士要有準入管理，不僅看學歷、職稱，同時考核工作能力，分別由醫(yī)務部、護理部下發(fā)手術準入資格[6]。

（4）手術室所有人學會心肺復蘇操作，急救車內(nèi)只備心肺復蘇藥品，除顫儀24h充電狀態(tài)，發(fā)生心跳暫停時，在3min內(nèi)啟動電復律，培訓心肺復蘇老師需要取得國家級培訓合格證。急救物品實行三級管理，急救車用一次性密碼鎖扣，如果1周內(nèi)沒有用，中途可以不開鎖檢查，按照每周檢查1次藥品效期并更換密碼鎖，每次啟用后及時補充更換，雙人查對、記錄。急救車上有車內(nèi)物品定置圖，設有小兒用藥劑量換算表。

（5）轉(zhuǎn)交接危重病人如需戴氧轉(zhuǎn)用，禁止用氧氣枕，用氧氣瓶4-5L規(guī)格大小固定在轉(zhuǎn)運車上，確保吸氧安全。

（6）手術室設困難氣道插管車，車上置各年齡段插管深度，設纖支鏡消毒備用，可視喉鏡，各種型號加強型氣管導管3.0-7.5氣管導管各3根。

（7）麻醉恢復室有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度、流程、蘇醒記錄。人員配置合理。

（8）術后鎮(zhèn)痛泵由手術室專人每日回收并記錄。

（9）手術室標本用組織固定液固定10%甲醛，離體時間到固定時間<30min，防止固定液滲漏污染環(huán)境，記錄好標本信息，標本按科室定位存放在標本柜內(nèi)，并上鎖保存，設電子監(jiān)控，強調(diào)由病理科專職人員每天到手術室與手術室工作人員查對后收取1次。

（10）手術室中心監(jiān)控室建立管理制度，設備保障部工程師每天監(jiān)測溫濕度等數(shù)據(jù)，醫(yī)務部、護理部，科室主任、護士長可通過監(jiān)控畫面了解各手術室間運行及工作、操作情況，以此協(xié)調(diào)手術和規(guī)范管理，其余人員不得入內(nèi)，也涉及保護患者隱私問題。術后鎮(zhèn)痛由有資質(zhì)人員宣教并在病歷中對過程監(jiān)測記錄[7]。

（11）凡是有病人的地方不設置花草植物，防止對有過敏史病人造成傷害，危及生命。

（12）鉛衣每人次使用后由保潔工人用2000mg含氯消毒劑擦試消毒晾掛。

3 設備安全

手術室有設備保障部專職工程師駐守，及時檢查維修儀器設備，各種設備入科有入室培訓，有操作規(guī)程，相關人員撐握操作、注意事項，日常清潔消毒維護并記錄[8]。

4 安全管理

（1）加強安全管理知識學習培訓、應用。

（2）訓練8個應急代碼，其中與手術室最為密切的紅色代碼、粉色代碼、紫色代碼、黑色代碼、綠色代碼、灰色代碼、橙色代碼的訓練培訓應用，當有某種事件突然發(fā)生，立即向消防中心報告，啟動相應代碼。

（3）手術室員工特別應該熟悉火災——紅色代碼，人人知曉消防設施設置、數(shù)量、安全通道位置，消防保衛(wèi)科設1名工作人員負責消防設施的檢查、應用培訓，每半年科室組織演練1次，有計劃有記錄有影像有總結(jié)；紫色代碼，圍手術期婦女大出血威脅生命；綠色代碼，快速反應小組，對急診手術病人積極搶救；心臟-呼吸停心肺復蘇——藍色代碼的快速行動。

5 員工安全

有職業(yè)暴露的管理制度、應急預案、設施。在手術室工作所有人員穿封閉腳撐隔離鞋，在手術中有沖洗液時有積液裝置、隔離靴、圍裙，強調(diào)標準預防，手術室有防護隔離用品，如眼罩、防護面罩、隔離衣、外科口罩、一次性手術包巾衣服，并設有隔離手術間。強調(diào)針刺傷的有效預防控制及處理。對C臂手術，由放射科專職人員操作，手術間四周有防護設施，防射線外泄，有防護物品鉛衣、圍裙、頸圍、鉛板，以防對工作人員和病人的放射傷害。工作人員有放射健康管理檔案，包括知識培訓考核、體檢、個人劑量儀佩戴，孕期、哺乳期工作人員不得參與放射手術。防止射線對孕產(chǎn)婦及胎兒的傷害[9,10]。

總之，通過醫(yī)院星級認證建設，我們手術室環(huán)境整潔有序安全；儀器設備性能有保障，降低病人就醫(yī)和醫(yī)務人員職業(yè)風險。