表現為純磨玻璃密度的浸潤性肺腺癌的影像特征研究進展

孫夢，王振光

(青島大學附屬醫院PET/CT中心，青島大學醫學部，山東 青島 266100)

0 引言

肺磨玻璃結節(ground-glass nodule，GGN)根據成分分類可以分成純磨玻璃結節(pure groundglass nodule, pGGN)及混合磨玻璃結節(mixed ground-glass nodule, mGGN)。2017 Fleischner學會建議[1]依據GGN的大小、數量、密度等形成不同的處置方法。

2011年美國胸科學會(American Thoracic Society, ATS)和國際肺癌研究會(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)以及歐洲呼吸協會(European Respiratory Society, ERS)對肺腺癌的病理學進行了新的分類，即浸潤前病變、侵襲性肺腺癌(invasive adenocarcinoma, IA)、微小浸潤性腺癌(minimally vinvasive adenocarcinoma, MIA)、浸潤癌的其他類型4類，這當中的浸潤前病變又分為肺部原位癌(adenocarcinoma in situ, AIS)以及肺部不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)[2]。AAH、AIS和MIA多表現為pGGN[3]。近年來，隨著多層螺旋CT技術(multisliecs helieal CT,MSCT)和18F-脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描結合計算機斷層掃描(18F-FDG PET/CT)的廣泛應用，肺GGN的檢出增多，臨床上表現為pGGN的浸潤癌也在增多[3]。本文旨在總結表現為pGGN的浸潤癌形態和18F-FDG PET代謝特征，以期從影像特征方面鑒別肺pGGN的侵襲性，為臨床制定診療方案提供依據。

1 形態

結節的大小與惡變程度呈正相關[5]，它是確定進一步診治方案的一個主要因素[1]。腫瘤大小是單因素分析IA獨立預測因子[6]。IA的直徑和體積往往都比MIA要大，MIA結節的直徑明顯大于良性病變及浸潤前病變(包括AAH和AIS)[7]。Lee等[8]研究結果表明，直徑<5mm的pGGN均為良性結節，以pGGN直徑>10mm來區分病變的侵襲性特異度接近100%。但馮平勇等[9]認為表現為pGGN的MIA和IA病變大小差異無統計學意義。腫瘤體積與IA的存在顯著相關，IA和MIA之間的直徑差異并不顯著，但體積差異很大。Liu等[10]學者收集近百例pGGN，通過ROC曲線分析確定以1125mm3為界值區分AAH-MIA和IA組腫瘤體積(AUC：0.809；敏感性：71.43%；特異性：84.54%)。應用腫瘤體積開區分pGGN中的MIA及IA更客觀。

實驗結果顯示，磨玻璃密度肺腺癌CT值的高低由腫瘤細胞侵入正常肺組織引起肌成纖維細胞基質增厚的程度決定。表現為pGGN的肺腺癌的亞組之間CT值存在明顯差異[11]。區分AAH與MIA的CT臨界值是-600 HU，區分AIS-MIA與IA的臨界CT值為-192 HU[12]。即CT值越高，pGGN侵襲性越大。

Liu等[13]對105例病理確診的pGGN各種征象進行了統計，結果表明毛刺征、支氣管擴張的出現率浸潤性病變較浸潤前病變明顯升高，而胸膜尾征、分葉、小泡征、肺癌血管集束征、充氣支氣管征這些征象在鑒別侵襲性方面差異無統計學意義。但絕大多數研究表明分葉征、空氣支氣管征、血管集束征仍以IA多見，且深分葉征多發生于IA[9]。

對pGGN體積倍增時間(volume doubling time,VDT)的研究結果顯示：VDT與腫瘤大小、病理類型相關。體積較小、長徑<5mm的pGGN(一般為AAH)的VDT比AIS或MIA的VDT更長[14]。

2 代謝

有研究結果顯示表現為pGGN的肺腺癌最大標準攝取值(maximum standardized up-take value,SUVmax)是鑒別浸潤性病變與浸潤前病變的獨立預測因子，但在多因素回歸分析上失去診斷意義[15]。Heyneman等[16]研究發現表現為pGGN的肺腺癌18F-FDG PET/CT敏感性約為38%，即SUVmax對鑒別pGGN良惡性及侵襲性無明確價值。可能由于以往多采取單閾值(SUVmax≥2.5)來鑒別診斷有關。而浸潤前病變腫瘤細胞含量少、代謝活性較低，因此大部分≤10mm的pGGN臨床上多采用了CT定期隨訪觀察。導致以往實驗中浸潤前病變組病例數偏少，未找到明確的SUVmax界值來判斷pGGN侵襲性[17]。英國胸科協會最新指南建議對于<10mm的pGGN，可以通過降低SUVmax閾值來鑒別結節良惡性及侵襲性。對于無或低18F-FDG攝取的病灶，CT在形態學上的特征在鑒別病變良惡性上更重要[18]。有研究結果顯示，單發pGGN大小和代謝率顯著高于多發pGGN。這可能與多發pGGN在AAH、AIS與MIA在中的發生率較IA高，且結節體積較小、磨玻璃密度比例高有關[19]。影響確定表現為pGGN的肺腺癌侵襲性的SUVmax臨界值比較大的為肺本底的SUVmax攝取。以往試驗結果表明，同一組肺部本底的SUVmax表現比較高的，其病灶SUVmax也較高。因而病灶比對側正常肺部本底的SUVmax值(T/N)可以減少肺本底的代謝產生的影響。葛歡等[15]收集了51例病例(52例病灶)通過回顧性研究發現T/N值>1.62可作為鑒別pGGN侵襲性的臨界值點。

3 總結與展望

綜上所述，腫瘤體積>1125mm3,T/N值>1.62均可作為鑒別pGGN侵襲性的臨界值點。若在GGN動態隨訪過程中，發現結節實性成分增加，結節體積進行性增大，SUVmax逐漸增高，可以認為其侵襲性也逐漸增高。