Ⅰ期切除吻合術治療左半結腸癌并急性腸梗阻臨床探討

譚文勇，李鋼，羅強

（成都市郫都區人民醫院 普外科，四川 成都 611730）

0 引言

左半結腸癌合并急性腸梗阻屬于結腸癌患者晚期的臨床癥狀表現，同時也屬于外科中比較多見的一類急腹癥。結腸癌合并急性腸梗阻多以左半結腸癌多見，臨床中，針對此類患者常采取手術治療方案[1]。然而采取一期手術或分期手術仍然存在一定爭議。在以往的診療條件下，采取一期手術起初吻合患者容易發生吻合口瘺、腹腔感染和切口感染等術后并發癥。然而近年來隨著臨床中醫學技術的快速發展和進步，以及抗生素藥物的合理應用，一期切除吻合術的臨床可行性也逐漸顯露并被臨床所接受[2]。本次研究將著重分析左半結腸癌合并急性腸梗阻病人以I期切除吻合術進行治療的效果。

1 資料和方法

1.1 常規資料

以本院2016年1月至2018年4月診治的左半結腸癌合并急性腸梗阻患者共計44例作為此次的研究樣本，男26例，女18例；年齡39-77歲，平均（64.2±0.3）歲。患者經臨床診斷及實驗室檢查均確診為左半結腸癌合并急性腸梗阻。患者均伴隨不同程度的腹痛、腹脹以及肛門排氣停止等癥狀。患者腫瘤部位分布：降結腸患者17例；結腸脾曲患者9例；乙狀結腸患者18例。患者Duckes分期：B期患者13例；C期患者15例；D期患者16例。患者病理分型：低分化腺癌患者8例；中分化腺癌患者12例；高分化腺癌患者7例；黏液腺癌患者9例以及未分化腺癌患者8例。本組44例患者均完全符合關于Ⅰ期切除吻合術的臨床適應癥，即患者耐受性好，可接受Ⅰ期切除吻合術；患者的血供狀況較好，且梗阻時間相對較短，患者腸管腫脹程度輕，并且遠端與近端腸管口徑并無顯著差異；患者未合并嚴重性并發癥，且未發生休克。

1.2 方法

44例患者均采取Ⅰ期切除吻合術進行治療，患者均于術前常規行胃腸減壓、抗生素抗感治療、糾正水電解質紊亂以及禁食等。對于梗阻近端腸管進行松解后游離，擬定所切除的腸管插入部分約長為1.5 cm，直徑為2 cm螺紋管，用沙帶結扎在結腸之上，松開近端腸鉗。灌洗糞管將流入至另外一個塑料袋當中，大號靜脈留置針與輸液器進行連接，與回腸末端處穿入到腸腔中，以生理鹽水實施二次灌洗，直至其灌注液清亮為止。移除灌洗管之后在留置針眼處實施荷包縫合，完成吻合之后在吻合口需放置引流管，在關閉腹腔時需要對手術切口、皮下組織以及肌層等實施消毒。患者術后24 h需禁食，常規給予胃腸減壓、腸外營養支持以及糾正貧血和低蛋白。術后常規進行抗生素預防感染，嚴格確保術后引流管暢通。于術后2周可對吻合口引流管進行拔除，手術后續每日進行擴肛3次。

1.3 評價指標

統計患者的痊愈率、術后并發癥率以及死亡率。

2 結果

本組44例患者經Ⅰ期切除吻合術治療，僅有2例發生切口感染，未出現腹腔膿腫、吻合口瘺等并發癥，患者的術后并發癥率為4.55%。經由對癥治療44例患者均痊愈后順利出院，未發生死亡，痊愈率為100.00%，死亡率為0.00%。本組44例患者術后均接受為期6-24個月隨訪，平均隨訪時間（12.6±0.3）個月，44例患者中未出現復發者，復發率為0.00%。

3 討論

結腸癌屬于臨床中比較多見的一類消化系統發病的惡性腫瘤，尤其是近些年該疾病發病率具有明顯的上升趨勢，許多結腸癌病人在完善腸道準備后通過能夠采取擇期手術進行治療。但是對于左半結腸癌伴隨急性腸梗阻病人來說，此類病人的發病突然，屬于臨床急腹癥，其處理難度相對較高。對于此類急腹癥病人的治療，臨床中傳統手術治療方案，首先進行腫瘤切除并聯合采取后造瘺，在此基礎上通過擇期手術行腸復瘺以及吻合術實施后續治療[3]。此綜合治療方案同Ⅰ期切除術比較，具有一定優勢，例如可防止病人發生術后吻合口瘺的情況，然而也存在缺點。首先是患者需要接受兩次手術治療，因此極大地增加了患者經濟負擔以及身體負擔。其次該手術治療方案也進一步提升了病人發生腫瘤細胞擴散的幾率，嚴重時還可能出現喪失治療時機的可能。有國內研究中發現[4]，Ⅰ期切除術病人其5年生還率較結腸癌分期切除術患者顯著更高。近年來，隨著臨床醫學技術的快速發展，特別是臨床中更優質的抗生素的應用，使得手中病人的腸道處理層次得以不斷提升。并且病人術后的胃腸道外營養支持水平也明顯改善，術后的監護水平明顯提升，這些因素均為腫瘤病人行Ⅰ期切除吻合術提供了重要基礎和保障。

與臨床中常規的手術方式獨臂，通過行I期切除吻合術病人僅需采取1次手術即可完成治療，有助于縮短患者的住院治療時間，手術后病人也可取得更滿意的預后效，其術后生存率及生存時間等指標均得以優化。景觀I期切除吻合術的優點較多，該手術治療中的吻合口瘺的發生率約為16%，而右半結腸由于屬于回結腸吻合，因而吻合口瘺的發生率相相對更高。國內報道中發現，左半結腸癌病人采取Ⅰ期切除術發生吻合口漏的概率對較低。左半結腸同結腸間吻合，所以術后出現吻合口瘺幾率險相對更高，所以對于左半結腸癌病人能否實施Ⅰ期切除吻合術來進行治療也是現階段臨床中的主要爭議點。依據以往臨床經驗，能夠滿足下述適應癥者方可采取Ⅰ期切除吻合術實施治療。第一，病人各項身體機能良好，可耐受手術操作，并且重要臟器功能良好。其次患者的梗阻時間比較短，無嚴重性腸管污染，其腸管的炎性水腫較輕。第三，病人經腸管實施減壓后，回彈功能恢復良好且血運良好，腸蠕動恢復較優。第四患者并未發生嚴重性腹腔內污染。最后，病人術中的腸道灌洗情況較優，反之若病人身體機能較差，腸管污染情況嚴重。同時腸梗阻的時間較長，腸管回彈能力較差，并且腸壁脆弱，腸管的炎性、水腫現象嚴重，或者出現比較嚴重性腹腔感染病人，應建議通過分期手術來進行治療[5-6]。

左半結腸癌病人實施Ⅰ期切除吻合術，為了避免其出現吻合口瘺的狀況，組格外關注以下幾方面：第一，實現徹底減壓，對于病人的腸腔實施完全的、無污染的減壓，這也是保障患者I期切除吻合術能夠成功的基礎與關鍵。在對比切除腸段系膜時，確保其處于鉗夾的控制之下，迅速的對腸管遠端實施切斷，擬切除的腸管引至病人體外徹底的虛空狀態。切斷腸管近端及實施腸管離斷并對斷端腸壁實施夾住，確保其能夠垂直上提，應用慶大霉素稀釋液對腸腔進行徹底沖洗。之后以腸鉗對正端端腸壁采取修正、吻合等操作。第二，要確保兩端的吻合腸段具有滿意的供血，確保吻合口足夠大、無張力。在進行操作時術者必須確保專注、細致，對吻合端腸脂垂進行處理時，需要注意對邊緣血管的有效保護。如若患者的吻合口相對較小，在手術后發生吻合口水腫情況情況時，需要對吻合口進行處理，容易引起腸腔內容物通過阻礙，因此將進一步增加患者腸脹氣情況，將對吻合口愈合產生不利影響。第三需要正確選擇并用抗生素藥物在手術前、手術中靜脈應用抗生素藥物，能夠為患者接受Ⅰ期切除吻合術奠定良好的基礎和手術條件。而術后應用抗生素藥物，能夠降低患者術后發生感染的風險。第四手術后通過擴肛可幫助患者術后盡早排氣，因此能夠降低術后腹脹情況，通常于術后12 h可進行擴肛。最后手術后還應加強對病人的有效靜脈營養治療。本次研究44例病人均嚴格遵循以上原則及處方式操作，均取得了較為理想的療效。44例病人中均未出現吻合口瘺情況，僅有2例病例發生切口感染情況，經過術后對癥處理后痊愈，44例患者均順利出院。本次研究結果進一步提示，Ⅰ期切除吻合術在左半結腸癌合并急性腸梗阻患者的治療中具有較高臨床應用價值。

綜上所述，在左半結腸癌合并急性腸梗阻病人的臨床治療期間通過實施Ⅰ期切除吻合術能夠提升臨床療效，可控制病人術后并發癥發生風險，且術中灌洗操作易于掌握，具有安全可行性，值得在臨床中應用并推廣。