多臟器功能障礙綜合癥合并DM酮癥酸中毒患者1 例護理

郭小燕

（上海市同濟醫(yī)院，上海 200065）

0 引言

我院于2017 年5 月1 日收入一例MODS 合并DM酮癥酸中毒患者，因該患者極度肥胖，給治療帶來了諸多不便，各項指標控制到正常范圍的過程非常艱難，但經(jīng)過長達1 個月的精心護理，患者于6 月4號康復出院，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患者：男性，24 歲，既往有睡眠呼吸暫停綜合癥病史，BIM 大于26，極度肥胖，父親有糖尿病史。主訴在入院前6 天出現(xiàn)口舌干燥，唾液量減少并伴有吞咽困難，當時無發(fā)熱畏寒，無咳嗽、咳痰，無明顯胸痛，無惡心嘔吐，無呼吸困難，頭暈乏力等癥狀，納差6 天伴意識模糊2 天到外院五官科就診。查體咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大，血常規(guī)示“WBC15.84×109/L，N10.87×109/L，CRP1.18 mg/L”，考慮為急性咽炎，予以阿奇霉素0.5 g 治療兩天，但患者上述癥狀并未見明顯好轉(zhuǎn)，且一直未進食物。每日飲清水300 mL 左右，家屬代訴小便量少，再給予抗菌素治療后未見好轉(zhuǎn)，于4 月30 號下午17:00 患者出現(xiàn)呼吸急促，意識模糊，未再出現(xiàn)小便，大便未解。至凌晨3:00 急速趕來我院急診就診。當時查體：嗜睡狀態(tài)，精神萎靡，頸軟無抵抗，四肢肌力、肌張力檢查不配合。體溫40℃，脈搏P126 次/分，呼吸R40 次/分，血壓BP140/110 mmHg，BMI：65。了解到該患者既往有睡眠呼吸暫停綜合癥病史，即查血常規(guī)：WBC：22.92×10 g/L，N：419.2×10 g/L，CPR：2.9 mg/L.血氣分析：PH：7.02，PaO2：127 mmHg，PaCO2：11 mmHg，血 糖＞33.3 mmol/L,血酮：6.1 mol/L，尿酮：陽性。初步診斷為：①MODS；②DM 酮癥酸中毒。

1.2 治療方案

立刻給予抗炎，降糖，碳酸氫鈉糾酸，抑酸、抑酶護胃，液體復蘇等治療，直至凌晨5:00 出現(xiàn)心率150 次/分，且期間出現(xiàn)心律失常：房撲2:1 心律，立即給予西地蘭、可達龍等對應處理。晚7:20患者仍有氣急，出現(xiàn)昏迷癥狀，P156 次/分，血壓84/45 mmHg，指末氧83%（101/min），即刻給予多巴胺升壓，經(jīng)口氣管指管，SIMV 模式，VT400 mL，F(xiàn)io2：70%，f：16 次/分，PEEP：5 cmH20。5 月1日頭顱CT：透明隔閡腔形成，輕度腦萎縮，蝶竇少許炎癥，左側(cè)上頜竇腫。胸部CT：兩肺散在炎性改變，心臟增大，兩側(cè)胸膜增厚，脂肪肝。

患者病情十分危急，當日送重癥監(jiān)護室。但因患者極度肥胖，給治療帶來了諸多不便，因此監(jiān)護室主任醫(yī)師、科主任、全院相關(guān)科室及專家進行大會診，擬定專項治療方案并告知家屬危重病情。

2 治療及護理

2.1 各種引流管及導管護理

收入監(jiān)護室遵醫(yī)囑給予中心靜脈置管，留置胃管及導尿管，給予持續(xù)動態(tài)血壓監(jiān)測。此患者身體特殊，基礎輔助性護理流程為：5.1-5.5 日：停用呼吸機；5.1-5.9 日：去除冰毯，冰帽；5.1-5.5 日：停監(jiān)測中心靜脈壓；5.4-5.10 號：有創(chuàng)橈動脈監(jiān)測血壓；5.1-5.20：停深靜脈置管；5.1-5.30 號：拔除胃管改為半流質(zhì)飲食，同時拔除導尿管置管。導管的護理非常重要，保持引流管通暢、密閉、無菌并妥善固定且準備記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生：

（1）氣管插管護理：①用二型口咽通氣道妥善固定導管防止滑脫；②定期吸痰，防止痰液堵塞導管；③嚴密觀察患者生命體征的變化，防止呼吸機管道打折，扭曲。

（2）中心靜脈置管護理：①嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染；②每次在補液前后用生理鹽水500 mL+肝素鈉1 支的稀釋液進行封管，防止導管堵塞，形成血栓；③每周兩次的更換3M 貼膜，有血跡應及時更換，保持皮膚干凈清潔；④嚴密觀察導管的刻度看是否有滑脫，如有滑脫即使告知醫(yī)生給予處理[3]。

（3）胃管導尿管護理：①妥善固定，防止滑脫，做好標記；②做好基礎護理工作，防止污染造成感染；③嚴密觀察引流液的色，質(zhì)，量；④遵醫(yī)囑定期更換導管預防感染。

2.2 血糖、血酮監(jiān)測護理

首先，先進行補液治療，防止脫水，建立兩條靜脈通路，與此同時，經(jīng)胃管補液。同時根據(jù)檢查血糖情況來調(diào)整輸注劑量，最大劑量不超過10 U/h，將血糖控制在8-10 mmol/L 之間。另外在糾正酸中毒的過程中補充電解質(zhì)很重要：特別注意補鉀，但要依據(jù)血清鉀尿量等確定補充劑量，監(jiān)測并將血鉀控制在3.5-4.5 mmol/L 之間[4]；補堿，PH 值≤6.9以下，經(jīng)補液仍不能好轉(zhuǎn)給予100 mL 的5%碳酸氫鈉溶液靜注將pH 升至7.0。根據(jù)實驗室數(shù)據(jù)調(diào)整控制血酮指標。

2.3 心理護理

因為該患者極其年輕，才24 歲，受到疾病的折磨，心理上的打擊很大，情緒波動很厲害，所以對他進行心理上的護理和疏導非常重要。首先對患者進行糖尿病的專業(yè)知識教育，耐心回答家屬及患者的提問，詳細講解治療和護理方面的要點和目的，以及靜脈、口服等用藥的作用，鼓勵病人主動配合，積極參與護理治療，自我監(jiān)測與調(diào)節(jié)，從而使療效達到最佳[5]。

2.4 生病體征的監(jiān)測護理

6 月2 號生命體征趨于正常，出入量平衡，心、肝、腎、胰腺等臟器生化指標恢復正常，其它各項指標也基本接近正常，血糖控制平穩(wěn)，加強鞏固治療于6月4 號患者康復出院。

3 討論

該次救治為急救護理應用于多臟器功能障礙綜合癥合并DM 酮癥酸中毒患者的臨床療效，本文重點分析并總結(jié)對患者的護理要點，包括早期液體復蘇、血糖血酮的控制、心理上的護理等綜合性護理方式，以期對同類型病情的診治和預防提供相關(guān)的實際經(jīng)驗和幫助。

DM 酮癥酸中毒患者的誘因常見為感染和血糖控制不佳，本例患者為BIM 大于26，重度肥胖患者，因長期不運動且工作一直處于久坐狀態(tài)，再加上飲食不規(guī)律，導致血糖控制不當，代謝紊亂，病情加重。就診后，未發(fā)現(xiàn)感染灶，但由于對患者入院初期的咽炎誤診，使得高血糖未及時糾正，造成多臟器損傷，所以尤其要注意的是有一些病人無糖尿病史，但是以DM 酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀極易被誤診。如果發(fā)現(xiàn)得病后血糖能控制正常人的水平，會大大延緩并發(fā)癥的發(fā)生，并不影響患者生活質(zhì)量。因此對發(fā)生感染的病人正確及時治療可顯著降低并發(fā)癥和死亡率。

加強糖尿病知識教育，是預防DM 酮酸中毒發(fā)生的最有效的措施之一，通過合理的護理、預防措施，輔以健康專業(yè)知識的教育，能達到預防糖尿病的目的，降低并發(fā)癥及死亡率。臨床或?qū)？谱o士一定要做好健康知識教育及心理護理工作，讓患者面對現(xiàn)實，科學合理對待糖尿病。患者只有具備自我護理能力，并積極主動配合治療與護理，生活質(zhì)量才能得到提高。

另外適當?shù)捏w力活動可使患者體重降低，代謝得到改善，對提高身體組織對胰島素敏感性也很有幫助，并能減輕胰島素的抵抗，從而減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[6]，因此糖尿病患者應持之以恒地進行適宜的體育鍛煉。同時，對于長期久坐的上班族，應加強身體鍛煉，注意飲食，防止小病養(yǎng)成大病。