食管靜脈曲張反復出血個案護理研究

李桂英

（吳中人民醫院，江蘇 蘇州 215128）

0 引言

食管靜脈曲張出血是肝硬化嚴重的并發癥，可導致大量血液流失造成休克及死亡，全國每年有因此大量死亡病例[1]。食道靜脈曲張出血有40%會面臨死亡，50%-70%有再復發出血情形[2]。食道靜脈曲張出血特點是再出血率及死亡率高。出血后6星期內再出血率30%-40%，若未接受預防再出血的治療，兩年內有60%會再次出血，反復出血造成的死亡率風險高達30%-50%[3]。因此提供合適的醫療救治及護理措施是非常重要的，可確保提高病患存活率及生活品質。

本文個案因肝硬化并發食道靜脈曲張反復出血而入院，除了生理痛苦外，也因家庭遭遇過類似疾病過程，心中留下負面影響，在心靈上產生對疾病的無望感，逐漸失去對生活的信心及自我照顧的能力，對在家中扮演的角色相當的灰心，引發筆者深入探討的動機。護理過程中提供生理、心理個別性的護理措施，協助增強戰勝疾病的信心及自我角色的扮演，鼓勵積極學習后續照顧方法，出院后能有正向自我照顧的能力，提高生活品質。

1 資料與方法

1.1 一般資料

徐先生，年齡45歲，家庭關系和睦，發病前經營貨船，病后在家休養，有抽煙飲酒史。2017年03月08日因吐血到醫院就診，經內鏡檢查確定為食道靜脈曲張出血，同時行食道靜脈曲張套扎術。當日住院治療后因出血連續使用3天生長抑素注射液藥物減少門靜脈壓力，預防再出血。03月08日因發燒寒顫行腹部B超檢查為酒精性肝硬化及少量腹水，抽取腹水分析為SBP，使用抗生素治療，住院日期為2017年04月10日，出院日期為2017年04月17日。

1.2 相關病史資料

患者父親因得肝癌病逝，母親因腦中風行動不便，需子女協助其生活起居。患者于2017年初因黃疸及感乏力、腹脹、厭食到醫院就診，診斷為酒精性肝硬化，經保肝、退黃治療后出院，出院后未遵醫囑休息及戒酒，自覺無不適所以未復診，繼續高強度工作并持續飲酒；同年3月因嘔吐鮮血又住院治療，內鏡檢查后診斷為食道靜脈曲張出血，出院后在家休息一周后繼續工作，曾嘗試戒酒，未成功，仍有飲酒情形，期間未遵醫囑定期復診，同年4月再次吐血而入院治療，出院后因擔心疾病會更嚴重而且體力不支而無法負荷工作，故辭職在家休養，但仍未定期復診。

1.3 治療與護理

（1）套扎止血：患者診斷為食道靜脈曲張出血后，主要以內鏡下套扎術及藥物方式治療[4]。出血12小時內進行內鏡檢查，見胃底曲張靜脈出血呈噴射狀，立即行內鏡套扎術降低門脈高壓，同時應用抑酸劑（奧美拉唑）、β 受體阻滯劑（普萘洛爾）及胃黏膜保護劑，大量補液擴容預防組織灌流不足而危及生命，有效止血和預防再出血[5]。

（2）預防感染：肝硬化病人由于自身免疫力下降易感染，合并胃腸道出血者更增加了感染機會，故需觀察感染及肝腎功能損害等并發癥[6]；因出血胃腸道功能減弱，細菌群移位到腸系膜淋巴結系統亦可導致感染，常見為自發性細菌性腹膜炎[7]；內鏡套扎后使粘膜損傷易造成細菌性感染；故在套扎止血后應適當使用抗生素預防感染，有利于疾病的康復[8]。

（3）病情觀察：①密切監測生命體征，患者術后體溫一般在38℃以下，3～5日可恢復正常。若發熱持續1周以上或體溫不斷升高，應疑為并發感染，應予抗感染治療。②血紅蛋白及凝血功能的變化：定期復查血常規及凝血全套，觀察病人紅細胞計數及血紅蛋白量的變化，以及凝血纖維蛋白的變化。③準確觀察并記錄嘔吐物的量及顏色、出入量、尿量；④休克癥狀，包括：脈搏及呼吸變化、血壓降低、皮膚濕冷及面色蒼白等。⑤神經功能和意識狀況，因出血使胃腸道的氨氮留滯不易排出，造成神經系統損傷，產生肝性腦病的并發癥。

（4）飲食指導：術后12小時禁食禁水，之后飲用少量溫開水無不適、無出血，進食流質飲食三日，少量多餐，第四日進半流質，之后逐漸過渡到軟食。

（5）活動：術后臥床三日，之后起床緩慢活動。

（6）心理護干預：個案中患者由于疾病導致身體虛弱無法進行工作，斷絕了經濟來源；在家庭中的角色由照顧者變成被照顧者；病人面對身體日漸虛弱，常有生氣、傷心、焦慮等負面情緒，經常嘆氣或說出意志消沉的言論，感覺人生沒有意義及價值。無望感增強，無望感為沒有希望的感覺或遭遇無法解決困境的狀態，是一種主觀感覺[9]。針對此案例，我們護理過程中積極做好與病人的溝通，提供個別持續性護理，讓家屬及病人融入到護理及生活照顧中去，建議鼓勵病人表達自我感受，試著確認引起問題的原因，并接受病人所說，鼓勵病人在自我照顧上做決定，以增加自我價值感和目前情境的支配感，積極融入到社會群體中去，保持愉悅心情，疏導及支持宣泄情緒的機會，維持良好溝通關系。

2 結果

個案出院回家后，通過4次電話回訪及2次家訪了解其回家后沒有再飲酒的情形，而且能定期返院復診及接受胃鏡檢查，避免了食道靜脈曲張再次出血，能自我護理，提升生活品質。

3 結論與探討

通過適時護理，患者降低了對疾病的無望感，重新學習日常生活的自我護理，肯定自我能力及角色功能，減少了疾病帶來的壓力。

疾病治療所造成的壓力與病人應對過程息息相關，如能有效應對，不僅對治療有正向影響，對治療后身體、心理及社會調適亦有幫助[10]。本文個案因反復食道靜脈曲張出血導致生理、心理壓力，照顧過程發現對疾病壓力出現負面情緒及對生命產生無望感，導致個人應對能力失調，通過關心與支持，促使其說明內心感受，適時給予個別性的照顧措施，幫助重獲正向態度且更有能力應對未來的挑戰。

護理人員在面對危重癥病人時，常以處理危急狀況及維持生命為重點，而忽略疾病所產生的心理問題，通過此次的護理經驗，了解病人生理痛苦及心理上的壓力，提供疾病相關的知識教育及主動陪伴與支持，幫助病人掃除疑慮，增強正向信念。

建議未來能有更完善的護理準則，包括病人的個案管理與追蹤，適時提供及時性的護理支持，減少身心損害和讓病人更有能力采取有效的應對行為面對疾病所帶來的痛苦。