國(guó)醫(yī)大師干祖望咽喉病診療特色淺析

李 菲 付玉娟

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

筆者在詳讀了《百歲名醫(yī)干祖望耳鼻喉科臨證精粹》一書后，感觸頗豐，深感干祖望教授在中醫(yī)耳鼻喉科的理論和臨床方面有著十分突出的貢獻(xiàn)，可謂中西貫通、游刃有余，尤其在咽喉病的診療上，可謂建樹頗豐。他結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在咽喉病的中醫(yī)理論和辨證技巧等方面提出了很多新觀點(diǎn)、新思路，對(duì)咽喉病診療的理法方藥推陳出新、獨(dú)樹一幟，形成了獨(dú)特的辨證和用藥特色，對(duì)臨床治療具有重要意義。

1 重視標(biāo)本之辨

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有不少篇章強(qiáng)調(diào)標(biāo)本之辨在疾病診療中的重要意義。中醫(yī)學(xué)中的標(biāo)本概念十分清晰，在癥狀的主次、病癥和病因、表里、虛實(shí)等問題上都存在著“標(biāo)”為表象、外在、顯現(xiàn)，而“本”意味著內(nèi)在、病機(jī)、證候之類的相對(duì)的哲學(xué)概念，因此，中醫(yī)診病，隨時(shí)需要明辨標(biāo)本，去偽存真。因此，對(duì)標(biāo)本之證的分辨在咽喉病的診療中尤其重要，咽喉乃人身要害，急性癥狀的出現(xiàn)，常會(huì)引起呼吸困難、語言障礙等危象，在咽喉病診療中特別需要重視標(biāo)本癥的辨別和處理［1］2。干祖望教授提出了“中介癥”的觀點(diǎn)，加強(qiáng)了咽喉病的診斷思路［1］1。

干祖望教授認(rèn)為，不論外感六淫還是內(nèi)傷七情，都有著相應(yīng)的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化過程，通過準(zhǔn)確分析動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化過程，才能及時(shí)分辨病癥的輕重緩急，對(duì)癥用藥?！爸薪榘Y”主要是根據(jù)病邪對(duì)于人體臟腑的影響程度分為3級(jí)。具體地說，就是外感六淫侵犯人體而直接致病者為一級(jí)中介證；內(nèi)傷七情致病的證候、六淫致病后轉(zhuǎn)化而生的證候（例如風(fēng)化燥、寒化熱）以及繼發(fā)致病因素（痰飲、瘀血）等致病者為二級(jí)中介證；病情重篤、患者處于彌留之際的證候（例如毒入心胞、亡陰、亡陽）為三級(jí)中介證［1］1。

臨證治療時(shí)，對(duì)于一級(jí)中介癥，治以祛邪為主；對(duì)于二級(jí)中介癥，治以調(diào)理臟腑功能為主；對(duì)于三級(jí)中介癥，則需及時(shí)搶救，防止危象發(fā)生［1］1-2。在咽喉病的診療過程中，一些急性癥狀十分危急，及時(shí)明辨其所處中介級(jí)別，才能對(duì)證施治，免于掣肘之困。如急性咽喉阻塞發(fā)病，不論是內(nèi)因、外因，還是不內(nèi)外因所致，都要第一時(shí)間解決呼吸困難的問題。

2 深化體用學(xué)說

“體用”是指本體和作用，在咽喉病診療理論中，作為辨證的綱領(lǐng)，取其“器官”和“功能”的含義。在人體，有著“器質(zhì)性病變”和“功能性病變”的不同，器質(zhì)性病變?yōu)椤绑w病”，功能性病變?yōu)椤坝貌　?。干祖望教授特別強(qiáng)調(diào)“體用學(xué)說”的重要性，正是因?yàn)樵谘屎聿≡\療方面，一些器官的器質(zhì)性改變較為常見，明辨器質(zhì)性病變和功能性病變，可以明確用藥方向，確定治療手段，避免延誤病情，具有十分重要的臨床意義［1］2。

例如聲音嘶啞癥狀的發(fā)生，若為聲帶疲勞導(dǎo)致的聲帶充血、水腫，則屬于“用”的范疇，中藥內(nèi)服效果顯著，而如果是聲帶息肉導(dǎo)致的聲音嘶啞，則屬于“體”的范疇，首選的治療方案可能就是手術(shù)摘除，因此，體用之說的提出，在咽喉病診療中能夠達(dá)到快速診斷，及時(shí)用藥，從而提高治療效果［1］2。

此外，干祖望教授還在傳統(tǒng)四診的基礎(chǔ)上，特別強(qiáng)調(diào)局部檢查的重要性，應(yīng)充分結(jié)合現(xiàn)代儀器檢查。如在中醫(yī)咽喉病的診療中引進(jìn)了喉鏡的檢查方法，便于直觀發(fā)現(xiàn)聲帶肥厚、聲帶小結(jié)、聲帶息肉等器質(zhì)性病變，并針對(duì)這些“體病”的明顯病變，使用活血化瘀、化痰散結(jié)等治療方法以達(dá)速效［1］2。

3 重脾胃與痰

干祖望教授十分推崇李東垣提出的“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了脾胃學(xué)說在咽喉病診療中的重要性，將健脾補(bǔ)土、益氣升陽作為咽喉病診療的重要治療法則之一。在臨床上，對(duì)于兼見脾氣虛弱、勞則發(fā)病或加重、便溏乏力、舌質(zhì)淡胖等脾虛癥狀的患者，以健脾為主，常選補(bǔ)中益氣湯或四君子湯等為主［1］7。

脾虛生濕、濕聚則成痰，干祖望教授對(duì)痰證的診療也十分有心得，認(rèn)為不僅僅咽喉部的分泌物是痰，廣而言之，體內(nèi)一切敗津腐液皆屬于痰。還有一部分有形的結(jié)塊、無形的經(jīng)絡(luò)阻滯也屬于痰。并總結(jié)出了治痰九法，包括蠲風(fēng)痰、溫寒痰、清熱痰、潤(rùn)燥痰、理濕痰、攻頑痰、消結(jié)痰、健脾制痰、益腎制痰［1］7-8，在臨證治療中取得顯著效果。

4 用藥別具一格

干祖望教授在治療咽喉病的過程中用藥獨(dú)到。所謂用藥如用兵，如果處方不精、用藥不審，則如同沖鋒于前，不顧其后，必致錯(cuò)失全局，罔顧人命。干祖望教授提出了“固定安排、靈活應(yīng)用”的用藥原則，針對(duì)每個(gè)病的常規(guī)的證型，分別設(shè)立常規(guī)的治法和方劑，而不同的病位病灶，也有相對(duì)的歸經(jīng)，用藥時(shí)詳審藥物的四氣五味、升降浮沉等，結(jié)合不同季節(jié)精準(zhǔn)用藥［1］9。所謂固定安排，是指通過對(duì)身體基本功能和狀態(tài)的判定，針對(duì)相應(yīng)病機(jī)對(duì)證候用方，而所謂靈活應(yīng)用，是更加針對(duì)咽喉科疾病發(fā)病的特殊部位和癥狀，靈活分析、權(quán)衡加減。

干祖望教授尤其對(duì)于藥物的四氣五味、性味歸經(jīng)、升降浮沉、性味歸經(jīng)等深諳其道，能夠做到選擇藥物與相應(yīng)癥狀的深度契合、精細(xì)匹配，就連不同季節(jié)在選用藥物的時(shí)候，也有頗為精準(zhǔn)的要求，春季多風(fēng)，適當(dāng)選用疏風(fēng)、柔肝之品；夏季炎熱，用藥宜清涼除熱；長(zhǎng)夏濕困，當(dāng)用芳香健脾之類；秋季干燥，用藥不能忘記潤(rùn)澤合宜；冬季嚴(yán)寒，可以適當(dāng)選用溫?zé)崤嘌a(bǔ)等等。對(duì)于耳鼻喉科的用藥，干老尤其強(qiáng)調(diào)了“上焦如羽，非輕不舉”的重要原則，認(rèn)為咽喉病病位在上，屬空竅，位于上焦，應(yīng)遵從這一重要原則。

針對(duì)不同癥狀，干祖望教授總結(jié)了一套精準(zhǔn)用藥的方案，如咽喉科引經(jīng)藥：桔梗、馬勃。風(fēng)熱致疼：薄荷、山豆根、前胡、牛蒡子。風(fēng)熱致燥：蒲公英、蘆根、天花粉、生石膏、大青葉。熱毒致疼：金銀花、金鎖匙、金果欖。陰虛致燥：黃精、玉竹、石斛、玄參、沙參。扁桃體腫大：山慈菇、馬鞭草、白芥子。分泌物過多：天竺黃、萊菔子、海蛤粉。實(shí)證作癢：茜草、紫草、荊芥炭。虛證作癢：黃柏、知母。咽喉異物感：厚樸花、山楂、沉香曲、蘇梗、清半夏、旋覆花。急性嘶啞：蟬蛻、射干、麻黃、石菖蒲。亞急性嘶?。喝R菔纓、胖大海、羅漢果。慢性嘶?。耗竞⒀嗵俊ⅧP凰衣、白蜜、雞子清［1］9-10。

干祖望教授在臨證診療中溯典求源、據(jù)理立論、深入實(shí)踐、長(zhǎng)于創(chuàng)新。特別是在咽喉病的臨床治療中，詳審病情，明辨病因，隨證而治，靈活用藥，其診療特色值得深入研究，傳承濟(jì)世。