從心肝論治小兒多發(fā)性抽動癥

楊麗旋 信凱凱 錢仁義

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級，河南 鄭州 450046；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病三區(qū)，河南 鄭州 450000）

多發(fā)性抽動癥又稱抽動穢語綜合征，是以慢性、波動性、多發(fā)性運動肌的快速抽搐，并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙為主要特征的神經(jīng)精神障礙性疾病［1］。抽動類型分為運動抽動和發(fā)聲抽動，表現(xiàn)為一種不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮［2］。小兒多發(fā)性抽動癥在中醫(yī)學(xué)中沒有統(tǒng)一病名，但是一般歸屬于“慢驚風(fēng)”“肝風(fēng)證”的范疇。雖五臟皆可導(dǎo)致本病［3］，但是心為君主之官，五臟六腑之大主，如《醫(yī)醇賸義》中曰：“七情之傷，雖分五臟，而必歸于心。”同時又因肝主疏泄，故心、肝二臟共同調(diào)節(jié)人的精神情志。本病屬于神經(jīng)精神障礙性疾病，自然與“心肝”的正常生理功能關(guān)系密切。因此，在歸納總結(jié)小兒多發(fā)性抽動癥的發(fā)病特點、臨床常見的證型分類及用藥規(guī)律基礎(chǔ)上，以“心肝”辨證論治為主，根據(jù)臨證經(jīng)驗總結(jié)出更加完善的辨證思路，以便于更好地指導(dǎo)本病的臨床治療。筆者跟師隨診，現(xiàn)從以下幾個方面論述對小兒多發(fā)性抽動癥臨床診療的想法。

1 病因病機及治則方藥

1.1 中醫(yī)病因及發(fā)病機理 中醫(yī)學(xué)雖對本病沒有定義準(zhǔn)確的病名，但古代醫(yī)家對本病的病因病機闡述十分詳細(xì)，其中《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》中突出“肝風(fēng)”致病說。《素問·至真要大論》又提到：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。而《醫(yī)學(xué)正傳·小兒科》中提到小兒腎水不足，但心火有余。同時萬全在《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》又以“三不足，兩有余”來論述小兒的生理特性。可見心、肝二臟在本病發(fā)病機制中具有重要地位。小兒多發(fā)性抽動癥雖病位主要在肝，但是也不可忽視心、脾、腎等臟的病理生理功能，本病病性雖有虛、實之分，但病初多為實證，遷延日久不愈則轉(zhuǎn)為虛證，多數(shù)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實之證。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)自己多年的臨證經(jīng)驗對本病持有不同的見解及診療方案，而且臨床效果顯著，值得學(xué)習(xí)與借鑒。其中馬丙祥教授認(rèn)為本病多責(zé)之于風(fēng)、痰兩個方面，治療上重點調(diào)理肝、脾二臟［4］。汪受傳教授則從內(nèi)因、外因兩個方面闡述本病的病因，并認(rèn)為小兒多發(fā)性抽動癥的病機主要為陰虛失守，陽浮妄動［5］。馬融教授則主張小兒多發(fā)性抽動癥的主要致病因素是“痰”［6］。張新建教授則從“風(fēng)”和“痰”兩個方面論治本病，并由此提出脾虛痰聚是本病的主要病理機制［7］。綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)家多推崇“脾虛痰聚、肝風(fēng)內(nèi)動”是小兒多發(fā)性抽動癥的主要病理機制。因此，也多從“肝脾”論治本病。雖本病患兒多就診于兒科，但是總歸與神經(jīng)內(nèi)科范疇，臨床隨診時也常見本病的患兒，故在跟師隨診時，注重到本病的辨證治療不僅僅需要從“肝脾”論治之，更需要從“心”而治，由此可取得較為滿意的臨床療效。

1.2 中醫(yī)辨證論治 陳宏等［8］采用以佐金平木法聯(lián)合健脾化痰法作為治療組，對照組采用氟哌啶醇治療，觀察140例患兒，結(jié)果顯示治療組的總有效率為92.86%，遠(yuǎn)多于對照組的77.14%。其中，組方中鉤藤、柴胡、菊花，白芍以平肝、疏肝、養(yǎng)肝為主，體現(xiàn)了肝體陰而用陽的特點，采用法半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、枳實似二陳湯化裁以健脾祛濕化痰，配用太子參既可以補氣健脾又可生津補肺，方中又加用遠(yuǎn)志，石菖蒲以開竅化痰，且本方治療時間越長，與西藥治療效果的差距越明顯。馬丙祥教授采用四逆散及二陳湯為主方治療本病，以“脾虛肝亢”及“脾虛痰聚”兩個方面為切入點治療本病，臨床療效滿意［4］。馬融以風(fēng)引湯為主方，治療氣郁化火兼夾痰熱型的小兒多發(fā)性抽動癥，療效顯著［9］。李乃庚教授在臨床上治療小兒多發(fā)性抽動癥時，多以清肝飲為主方治療本病的肝熱陰虛型，以補中益氣湯為主方治療本病的氣虛痰蘊型，臨床效果顯著［10］。筆者隨師跟診，總結(jié)出小兒多發(fā)性抽動癥在臨床上諸多醫(yī)家從“肝脾”論治本病，臨床效果雖顯著，但以小兒心、肝常有余為理論基礎(chǔ)，以“心肝”為治療的切入點，在清肝平肝藥物的基礎(chǔ)上再加用清心安神之品，臨床效果更為顯著。

2 病案舉隅

患者，男，7歲。2018年2月2日初診：以“頻繁眨眼、吸鼻、清嗓3年余，加重10 d”為主訴至我院門診，3年前患兒無明顯誘因出現(xiàn)頻繁不自主眨眼、吸鼻，清嗓，注意力不集中，性情急躁，嘴角抽動，肢體多動不寧，口出穢語，查腦電圖，頭顱MRI及肝腎功等相關(guān)檢查均無異常，耶魯評分為49分，抽動程度屬中等。曾服用“硫必利”治療1年余，癥狀未見明顯改善，后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，仍以西藥治療為主，效果不佳，近10 d因家長自行停用藥物導(dǎo)致患兒不自主頻繁眨眼癥狀加重，急躁易怒，入睡后諸癥減輕，緊張時癥狀加劇。飲食尚可，多夢，大小便正常。舌尖紅、苔黃，脈弦。辨證屬心肝火旺，治宜平肝瀉火，清心安神為主，以天麻鉤藤飲加減， 藥用：天麻12 g，鉤藤10g，桑葉10 g，石決明30 g，茯苓10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，刺蒺藜10 g，夏枯草10 g。7劑，水煎服。

2018年2月9日二診：患兒嘴角抽動、肢體多動不寧及睡眠情況較前改善，但仍心煩急躁，頻繁眨眼，故在原方基礎(chǔ)上加用燈芯草6 g，黃連3 g， 蓮子10 g。14劑，煎服。

2018年2月23日三診：上述癥狀明顯減輕，但情緒激動，心煩急躁時容易反復(fù)，建議原方繼續(xù)服用10天，并囑家長以鼓勵孩子為主，避免給孩子帶來消極情緒，保持心情舒暢，定期門診復(fù)查。

2018年4月4日四診：患兒多動癥狀未再發(fā)作，情志較前明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，故繼續(xù)以原方治療14 d鞏固療效，后隨訪至今未再發(fā)作。

3 討論

多發(fā)性抽動癥發(fā)病以學(xué)齡期前患兒為主。因5～7歲的學(xué)齡前兒童神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育已經(jīng)趨于完善，主動性學(xué)習(xí)能力很強，樂于也易于接受各種各樣的事物，但同時由于此時期兒童模仿能力強，沒有自控能力，再加之家庭教育，社會環(huán)境等各種的因素，故近年來本病此年齡段發(fā)病率在逐年增長，對學(xué)齡期兒童的正常生活及學(xué)習(xí)帶來不便，甚至帶來更多的心理問題。在治療上，多發(fā)性抽動癥的西醫(yī)治療大體上可分為藥物治療、心理治療、神經(jīng)外科手術(shù)等方面，其中藥物治療仍是目前西醫(yī)的主要治療方式［11］。常用藥物為多巴胺受體阻滯劑及α受體激動劑，既可單一用藥也可聯(lián)合用藥，臨床效果可，但是因藥物的不良反應(yīng)較大，許多患兒家長對此類藥物認(rèn)識不足，多抱有懷疑態(tài)度，常常不經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)而自行停藥，或者單純依賴西藥治療，又因在家庭教育中存在不合理現(xiàn)象，父母溺愛，家庭離異等都可能會致使患兒病情反復(fù)難愈甚至不斷加重，家長對本病治療的耐心及信心都可能減少。因此，在藥物治療的同時需要鼓勵家長樹立信心，并且需要更加關(guān)注患兒的心理成長變化，在藥物治療的基礎(chǔ)上，囑家長不要驕縱或過多責(zé)罵孩子，及時給予孩子鼓勵，建立自信，保持孩子心情舒暢，避免其產(chǎn)生消極情緒而加重病情，給孩子提供一個健康舒適的環(huán)境，才能夠使孩子的病情得到有效控制。筆者跟師隨診以來，對吾師臨床嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S感受頗深，自識需進(jìn)一步思考總結(jié)，為本病的臨床診療拓寬思路，更好地服務(wù)于臨床。