長江路社區家庭醫生制中醫藥技術服務模式的探索※

鄢奉斌 陳 虹 祝 婭 施寒艷 沈 慰 岑 川 成雯郁 卞蓉民*

（上海市寶山區長江路社區衛生服務中心全科，上海 200431）

家庭醫生制服務是以全科醫生為主體、全科團隊為依托，社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過責任制服務的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續、可及的基本衛生服務［1］。上海市寶山區長江路社區衛生服務中心在全科服務團隊模式的基礎上，為合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康，切入中醫藥服務技術，優化家庭醫生團隊式服務，通過“家庭醫生中醫藥服務示范崗”實施穴位按摩改善睡眠障礙的實際工作研究，形成中醫藥健康管理服務模式，探索總結出一套適合城市社區家庭醫生責任制下的中醫藥技術服務的運行模式，為從事社區衛生管理事業的同行提供借鑒和參考。我中心在社區實際工作的基礎上探索家庭醫生制中醫藥技術服務模式，具體從中心政策、團隊模式、服務內容、預期成效4個方面進行闡述。探討此模式下家庭醫生的工作職責。

1 中心政策

1.1 行政支持 家庭醫生制度是上海市綜合改革目標［2］。我中心是上海市社區衛生服務綜合改革第二批試點單位。自2009年開始推行家庭醫生工作制度，現共有4個社區團隊，組建了14個家庭醫生工作室，以家庭醫生為主體，整合公衛醫師、中醫醫師和社區全科護士，對居民實施條塊結合、防治結合的健康管理，提供中西結合、全專結合的綜合服務模式。自2016年7月起開展1+1+1簽約服務，目前共簽約居民16 036人，占轄區常住人口16.2%，其中60歲以上老人12 451人，占轄區內老年人50.38%。

1.2 經濟支持 中心通過給予合理的績效獎勵，促進中醫藥服務技術的實施，經過多次會議把開具飲片處方、穴位按摩等中醫適宜技術項目實施算入績效評分系統。

2 團隊模式

中心通過“家庭醫生中醫藥服務示范崗”培養一支掌握中醫藥健康服務技能的家庭醫生隊伍，制定一套適合家庭醫生團隊開展的中醫藥健康管理服務模式。按照創建全國社區衛生服務示范中心上海標準，每萬人口需要配備4～5名全科醫生及1名公衛醫師［3］。團隊主要由家庭醫生、團隊公衛醫生、團隊護士組成，團隊內部分工明確。家庭醫生工作室負責人均具有開展中醫藥服務的資質，或中醫師，或參加了“非中醫類別臨床醫師中醫藥知識與技能培訓”并培訓合格的人才。家庭醫生主要負責跟居民簽約、對簽約居民進行相關知識宣教、教授按摩治療方法。團隊公衛醫生主要負責電話隨訪、幫助管理患者。護士負責督促按摩完成率等。

2.1 團隊構建 團隊構建主要包括確立團隊成員，進行穴位按摩方法、足浴及健康生活方式宣教等相關知識培訓。中心已有完善的家庭醫生制度和成熟的家庭醫生團隊作為前期的工作基礎，中心有中西醫33名，其中全科醫生24名，全部參加團隊工作，其中22名參加過“非中醫類別臨床醫師中醫藥知識與技能培訓”，培訓參加率92%，合格率100%；2017年開始，社區護士也分期參加了上海市衛計委組織的“千名護士中醫藥知識與技能培訓”，培訓合格。

2.2 硬件方面 中心2016年完成中醫藥綜合服務區（中醫館項目）的項目建設，不久又將迎接全國基層中醫藥工作先進單位復評審工作，故借機大力提升中醫藥在社區服務的實踐能力。在人力資源上，中心領導高度重視，全力支持，本團隊成員有著豐富的社區工作經驗，直接參與過中心多個課題研究，中心團隊均能參與，有力支持相關工作的開展，保障順利完成相應工作。

3 服務內容

家庭醫生工作室的醫生應掌握責任區內的基本情況：（1）責任區戶籍人口戶數、常住人口戶數、外來人口數。（2）責任區重點人群：包括60歲以上老人、育齡婦女、0～6歲兒童等人數。（3）責任區內居民整體健康狀況包括出生率、死亡率、慢病患病率等。（4）責任區重點慢性病管理人群包括高血壓、糖尿病、腦卒中等。（5）責任區重點人群包括離休干部、歸僑、殘疾人等的信息。家庭醫生應及時更新簽約家庭的居民健康檔案，根據家庭成員的健康狀況及時更新健康檔案的信息內容，并以此為基礎來熟悉和掌握責任區范圍內人群的基本健康狀況。家庭醫生應對簽約家庭的重點人群進行動態的健康管理，對其健康信息進行整理。

我們的服務內容主要包括1+1+1簽約、失眠癥宣教、中醫體質辨識、每周一上午特色門診、中西醫之間院內轉診。2014年成立的“鄢奉斌家庭醫生工作室”，帶領工作室成員提供六位一體健康衛生服務；簽約家庭總數2 467戶，簽約居民4 923人，其中慢性疾病患者納入管理的有1 737人，包括糖尿病患者406人，高血壓病患者1 259人。截止2017年年底共完成“1+1+1”簽約居民1 536人。

根據國家《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》《中醫藥健康服務發展規劃（2015—2020年）》以及本市《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》《關于完善本市家庭醫生制度的實施意見》等文件精神，為進一步推進中醫藥參與家庭醫生服務，使中醫藥服務成為社區家庭醫生制度中重要的組成部分。

由于社區居民中睡眠障礙患者人數多，老年患者尤其明顯，上海地區老人失眠率達到14.84%。常用的安眠藥易形成依賴，不良反應大，療效差，經濟負擔重。中心以睡眠障礙為切入點，開展中醫適宜技術，通過以穴位按摩為主，結合健康生活方式宣教、心理疏導、足浴、食療等綜合干預，改善簽約居民中睡眠障礙患者的睡眠質量，提高患者的生活質量，為居民提供中西醫并舉的健康服務。

具體參照中華醫學會精神病學分會編制的《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版中失眠癥的診斷標準。以睡眠障礙為唯一癥狀，包括難以入睡、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏或白天困倦。失眠引起苦惱，或精神活動效率下降，或妨礙社會功能。上述睡眠障礙每周至少發生3次，并持續1個月以上。排除任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。選擇患有睡眠障礙的簽約居民120人：年齡在50～75歲的家庭簽約居民；符合睡眠障礙診斷標準。讓患者在原治療睡眠障礙的基礎上，進行健康生活方式宣教1次，同時采用睡前溫水泡腳，自我按壓印堂、百會、太陽穴、內關、神門、三陰交、涌泉穴為主，依次按壓各50次。每日1次，共3個月。對患者進行病情日志記錄，記錄按摩療法完成情況。項目進展同時，不斷完善家庭醫生團隊建設，改進人員結構，中醫醫師為主導、全科醫師協助、公衛醫師和社區護士共同參與、分工合作，提升中醫適宜技術及中醫藥服務能力。睡眠障礙沒有藥物不良反應，沒有耐藥成癮性，易于接受和實施。針對睡眠障礙，中心開展中醫適宜技術治療主要包括定期（每季度）開展健康教育，病情日志完成率，適宜人群中對睡眠障礙中醫適宜技術治療掌握率，睡眠質量評分改善率（匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）。

4 預期成效

家庭醫生制度是目前醫藥衛生體制改革的重要內容之一［4］。中心通過家庭醫生責任制下的中醫藥技術服務模式的探索與實踐，預期通過團隊成員合作，提升簽約居民中醫藥適宜技術治療失眠癥的知曉率、參與率，提升團隊的中醫藥服務能力。通過本項目的實施，增強團隊管理與服務效能，打造一支結構合理、便捷高效、能夠熟練掌握中醫適宜技術的家庭醫生團隊，提高團隊成員的綜合服務能力。預期以家庭醫生團隊為基礎，依托家庭醫生簽約、1+1+1簽約，以家庭醫生為主導、中醫醫師技術指導，公衛醫師、社區全科護士共同參與的一項中醫適宜技術服務模式。通過本項目的實施，緩解患者睡眠障礙，改善睡眠質量；完善家庭醫生制度下中醫藥服務，提升社區中醫藥服務能力，建立更高效便捷的中醫藥服務模式。以家庭醫生團隊為基礎、以“1+1+1”簽約為契機，發揮全科醫生、公共衛生醫生、社區護士的積極性，提升社區中醫藥服務能力；探索出“簡、便、驗、廉”的中醫藥健康管理優化模式、提升團隊綜合服務水平。總結在家庭醫生制度下，形成高效的中醫藥服務模式，并推廣使用。