病例視頻教學在眩暈疾病臨床教學中的應用與思考

陳 偉，吳 麗，吳 菁，劉建仁

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海交通大學九院臨床醫(yī)學院，上海200011)

眩暈疾病是神經內科門急診工作的常見病及多發(fā)病，其病因涉及神經內科、耳鼻喉科、心理科及神經外科等多個學科，給臨床醫(yī)師的精準診治帶來諸多挑戰(zhàn)。眩暈診療不但要求醫(yī)師具備神經科學知識和技能，還要求具備一定的耳科學的知識儲備。目前該領域的從業(yè)人員的隊伍正在不斷擴大，但缺乏系統(tǒng)專業(yè)知識和技能培訓。如何利用日常工作中豐富多樣的病例資源幫助臨床醫(yī)生更加合理、高效地進行眩暈疾病的臨床教學工作，是當下臨床教師面臨的關鍵問題和難點問題。

近年來，運用微視頻進行臨床教學已有越來越多的報道，包括外科手術教學、護理教學，運動障礙病診斷學教學等[1-3]。但至今，將典型病例視頻(Patient video cases，PVCs)教學應用于眩暈疾病臨床教學中的報道還較少見。

基于以上背景，依托筆者所在醫(yī)院及科室腦血管疾病及眩暈疾病的診療特色，我們將PVCs教學引入到眩暈疾病的臨床教學中，面向不同類型的學習者進行了多層次的臨床教學實踐，積累了一些經驗，同時也做了一些有益的思考。

一、病例視頻教學的特色與優(yōu)勢

PVCs教學作為醫(yī)學理論教學的重要輔助手段，通過采集典型患者的特征性癥狀和體征以及治療前后的比較，以微視頻的形式，在理論教學中加以展示，從而加深學習者對理論教學內容的理解。一般而言，PVCs教學具有以下優(yōu)點和特色。

1.突出真實性，彌補標準化患者的缺陷。PVCs大多來源于真實醫(yī)療環(huán)境中的患者，而非教學考試環(huán)境中的標準化患者，其更多地強調真實場景中的案例。例如：眩暈患者的異常眼球活動，較難被刻意模仿。標準化的患者通常沒有真實體征，所能演繹的病種比較有限，而PVCs教學則更加真實和自然，且可重播及回放，非常適合用于教學及考核全過程。

2.吸引學習者的興趣，提高學習效率。興趣是學習最好的老師。眩暈疾病的診斷學文字描述本身過于枯燥乏味，且部分病例非常罕見。PVCs教學通過動態(tài)圖像、聲音等相結合的多媒體形式，把教學內容生動、鮮活地展示在學習者面前，可充分調動學習者的視覺、聽覺等多種感官，使其在授課過程中保持興奮，充分發(fā)揮學習者的主觀能動性，從而有效地激發(fā)學習眩暈疾病的興趣，提高學習效率及認知能力。

二、病例視頻教學資料的來源與質控

1.來源與渠道。主要來源有：(1)教師自行錄制的病例視頻；(2)經典眩暈教科書附帶的視頻光盤；(3)外文期刊雜志上發(fā)表的視頻病例。由韓軍良教授主譯的《頭暈和眩暈入門手冊》一書附帶的光盤中有大量的關于眩暈床旁查體及典型案例的眼震視頻；由田軍茹教授主編《眩暈床邊查體》富媒體電子書，以視頻的形式對眩暈的床邊檢查進行了系統(tǒng)介紹，將文字與視頻動畫相結合，以更便捷、更直觀的方式為讀者提供如何進行眩暈床邊檢查的知識；部分雜志如《Neurology》《JAMA Neurology》上有專門的視頻影像(Video NeuroImage)版塊，主要收錄典型及罕見病例，用于住院及主治醫(yī)生的日常教學工作。2008年美國神經病學學會發(fā)表的良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的診治指南中提供了臨床常用的位置誘發(fā)試驗及常用手法復位的操作視頻下載，方便初學者學習及掌握要領。

2.質量評價與控制。經典教科書或專業(yè)學術期刊上下載的視頻常獲得患者及家屬的知情同意，通過同行評閱，符合倫理，質量相對較高；非專業(yè)網站上的視頻則來源混雜，常缺少倫理授權，未經同行評議，質量參差不齊；授課教師自行錄制的視頻，如背景、采樣率等方面也存在優(yōu)劣不一的情況。為了客觀評估以上視頻，國際上建議采用客觀參數進行計量，其主要圍繞以下幾點進行評價[4-5]。(1)視頻的質量：視頻的長度是否合理(要求至少3-5分鐘)；視頻背景、清晰度及穩(wěn)定性；聲音的識別度等；(2)是否獲得患者及家屬的知情同意，以及是否授權教學使用；(3)是否附帶有清晰明了的字幕，解說標識是否良好。(4)是否充分展示了所要傳達的關鍵訊息，主要需要包括各個眼位眼球震顫的方向以及幅度等，例如有關垂直下跳性眼震(DBN)的展示，需要視頻記錄患者眼球在第一眼位、側方凝視及上下視時的眼震及強弱情況，以便于學習者掌握DBN的核心概念。

三、病例視頻教學的過程與初步成效

1.病例視頻教學的過程。(1)病例視頻的采集及錄制。教師在臨床上發(fā)現(xiàn)典型病例，在獲得患者或家屬的知情同意后，由教學專員利用教研室專用攝像機錄制視頻錄像，建立典型病例視頻庫；(2)病例視頻觀摩階段。在理論課教學過程中，穿插病例視頻教學，或者在見習課中以視頻教學為主。例如在講解BPPV的診斷和手法復位時，教師可以依據視頻長度，播放典型BPPV患者的特征性眼震2-3 遍。播放第一遍時，完全由學習者自行觀摩，教師不加任何評論；播放第二或第三遍時，教師在視頻播放的同時進行同步評論, 力圖覆蓋到所有需要傳遞的關鍵知識點，重在啟發(fā)提示。(3)提問反饋階段。視頻播放結束后，教師利用3-5 min 時間來回答學習者的代表性問題和接受反饋，以加深印象，提高對理論教學內容的掌握度。

2.病例視頻教學的初步成效。近年來，筆者所在的教研室在臨床實踐中積累了一定數量的典型及罕見眩暈病例視頻庫，部分經典案例已在國內外雜志上發(fā)表[6-8]，并先后多次在國內外學術會議上交流。所在團隊于2019年成功獲得眩暈國家級繼續(xù)教育項目，在此基礎上積極準備眩暈病例解析教材的編寫。通過小講課、教學查房、業(yè)務學習、典型病例討論、疑難病例討論等形式，向廣大住院醫(yī)師、基地醫(yī)師傳授有關眩暈疾病的專業(yè)知識，并吸引了眾多研究生、進修生參與其中。下一步，筆者所在的教學團隊，將進一步借助新媒體等手段，將眩暈相關示范性教學視頻整合到移動互聯(lián)網中，使得感興趣的同道能隨時隨地都能學習到相關專題。

四、病例視頻教學的展望

臨床醫(yī)學是一門基于經驗及證據的科學。將典型病例視頻教學應用于眩暈疾病的臨床教學中，經過多年實踐，取得了良好的教學效果。病例視頻教學法既能彌補傳統(tǒng)理論教學的缺陷，又將拓展視頻教學的應用領域；既激發(fā)了學習者的學習興趣，又提高了學習者的學習效率，值得進一步在臨床教學實踐中推廣應用。